Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPortal Hipertansiyon ve Cerrahi Yönetimi

56 yaşında erkek hasta, kronik alkol kullanımına bağlı portal hipertansiyon ve son 1 yılda üç kez tekrarlayan özofagus varis kanaması şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde bilirubin: 1.7 mg/dL1.7 \text{ mg/dL}, albümin: 3.8 g/dL3.8 \text{ g/dL}, INR: 1.21.2 olarak saptanıyor. Hastada fizik muayenede belirgin asit izleniyor ve bu durumun maksimum doz diüretik tedavisine (400 mg/gu¨n400 \text{ mg/gün} spironolakton, 160 mg/gu¨n160 \text{ mg/gün} furosemid) rağmen kontrol altına alınamadığı belirtiliyor. Karaciğer fonksiyonları nispeten korunmuş (Child-Pugh Evre A) olan ancak inatçı asidi ve durdurulamayan varis kanamaları bulunan, karaciğer nakli adayı olmayan bu hasta için en uygun cerrahi şant prosedürü aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Yan-yana portokaval şantCevap
  2. B
    Distal splenorenal şant (Warren şantı)
  3. C
    Uç-yan portokaval şant
  4. D
    Sugiura prosedürü
  5. E
    Splenektomi ve kısa gastrik venlerin ligasyonu

Cevap

Karaciğer fonksiyonu korunmuş ancak dirençli asidi olan hastalarda hem varis basıncını düşüren hem de sinüzoidal dekompresyon sağlayan yan-yana portokaval şant en uygun seçenektir.
Yan-yana portokaval şant, portal venin devamlılığını bozmadan vena kava inferior ile arasında geniş bir ağızlaştırma yapılmasını içerir. Bu anatomik yapı, portal venin karaciğere giden kısmının yönünü değiştirerek (retrograd akım) karaciğer içindeki yüksek basınçlı sinüzoidal kanın vena kavaya boşalmasını sağlar. Bu 'accessory outflow' (ek çıkış) etkisi, asit oluşumunun temel mekanizması olan sinüzoidal hipertansiyonu ortadan kaldırır. Karaciğer fonksiyonu korunmuş (Child A) hastalarda bu yöntem hem varis kanamasını durdurmada hem de inatçı asidi tedavi etmede en etkili cerrahi prosedürdür.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın Child-Pugh evresini ve klinik komplikasyonlarını belirle.
Hasta Child-Pugh A evresindedir (Puan: 6). Komplikasyonları ise tekrarlayan varis kanaması ve diüretiklere dirençli (inatçı) asittir.
Cerrahi yöntem seçimi hastanın karaciğer rezervine ve asit varlığına göre yapılır.
2
Asit varlığında şantların fizyolojik etkilerini karşılaştır.
Seçici şantlar (Warren) asidi iyileştirmez, aksine kötüleştirebilir. Fonksiyonel bir 'outflow' (çıkış) yaratan yan-yana şantlar sinüzoidal basıncı düşürür.
Yan-yana portokaval şantta karaciğer tarafındaki portal ven, sinüzoidal kanın boşalması için bir yol görevi görür.
3
Hastanın nakil adayı olup olmadığını ve cerrahi gerekliliğini değerlendir.
Hasta nakil adayı olmadığı için kalıcı bir cerrahi dekompresyon (şant) planlanmalıdır.
Nakil adaylarında TIPS bir köprü olarak tercih edilirken, nakil adayı olmayan Child A/B hastalarında cerrahi şantlar daha uzun dönemli patens sağlar.

Anahtar Kavram

Yan-yana portokaval şantlar, portal venin proksimal (karaciğer) ucunu açık bırakarak sinüzoidal hipertansiyonu dekomprese ederler; bu özellikleri sayesinde asit tedavisinde uç-yan veya seçici şantlara göre üstündürler.

Daha Fazla Pratik

Seçici ve seçici olmayan şantların hepatik ensefalopati risklerini karşılaştırınız.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Portal Hipertansiyon ve Cerrahi Yönetimi

Bu konudan daha fazla soru