Examkin

Soru

Zorluk: ZorHiperprolaktinemi

34 yaşında kadın hasta, son 6 aydır devam eden sekonder amenore ve bilateral galaktore şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde şizofreni tanısı olduğu ve düzenli olarak risperidon tedavisi kullandığı öğreniliyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum prolaktin düzeyi 115 ng/mL (Normal: <25 ng/mL) olarak saptanıyor; TSH ve kreatinin düzeyleri normal aralıkta bulunuyor. Hipofiz MR incelemesinde ön lob sağ yarısında 5 mm çapında hipointens nodüler görünüm (mikroadenom) izleniyor. Hastanın psikiyatrik tablosunun stabil olduğu belirtiliyor.

Buna göre, hastadaki hiperprolaktinemi etiyolojisini ayırt etmek ve en uygun tedavi stratejisini belirlemek için atılması gereken ilk adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Psikiyatri ile görüşülerek ilacın kesilmesi veya prolaktin etkisi düşük bir ajana geçilip prolaktin düzeyinin tekrar ölçülmesiCevap
  2. B
    Hipofiz adenomuna yönelik doğrudan dopamin agonisti (kabergolin) tedavisine başlanması
  3. C
    Biyokimyasal yalancı pozitifliği ekarte etmek için makroprolaktin (PEG presipitasyon) testi istenmesi
  4. D
    Mevcut antipsikotik tedaviye devam edilerek hipoöstrojenizme karşı kombine oral kontraseptif başlanması
  5. E
    Lezyonun boyutunun küçük olması nedeniyle ilaç değişikliği yapılmadan 6 ay sonra MR kontrolü planlanması

Cevap

Psikiyatri ile görüşülerek ilacın kesilmesi veya prolaktin etkisi düşük bir ajana geçilip prolaktin düzeyinin tekrar ölçülmesi
Risperidon gibi güçlü dopamin antagonistleri, prolaktin düzeylerini belirgin şekilde (bazen makroprolaktinoma düzeylerine yakın) yükseltebilir. Hastada saptanan 5 mm'lik lezyon, prolaktin salgılayan bir adenom olabileceği gibi, hormon salgılamayan bir insidentaloma da olabilir. Bu ayrımı yapmanın en güvenli yolu, psikiyatri onayı ile ilacın kesilmesi (drug holiday) veya hiperprolaktinemi yapma potansiyeli daha düşük bir ajana (örn. aripiprazol, ketiapin) geçilmesidir. Eğer ilaç değişikliği sonrası prolaktin normale dönerse, 5 mm'lik lezyonun insidentaloma olduğu anlaşılır ve gereksiz dopamin agonisti tedavisinden kaçınılır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve laboratuvar bulgularını analiz et
Semptomatik hiperprolaktinemi (115 ng/mL) + 5 mm mikroadenom + Risperidon kullanımı.
Üç potansiyel faktör var: İlaç etkisi, gerçek prolaktinoma veya ilaç kullanan bir hastada rastlantısal adenom (insidentaloma).
2
Prolaktin yüksekliğinin derecesini değerlendir
115 ng/mL seviyesi.
Çoğu ilaç prolaktini <100 ng/mL seviyesine çıkarırken, Risperidon >200 ng/mL seviyelerine kadar yükseltebilir. 5 mm'lik bir prolaktinoma ise genellikle <100 ng/mL seviyeleri ile seyreder. Bu durum etiyolojik karışıklık yaratır.
3
Yönetim stratejisini belirle
İlaç etkisinin dışlanması (Drug Washout/Switch) önceliklidir.
Eğer prolaktin yüksekliği ilaca bağlıysa, gereksiz adenom tedavisinden veya cerrahiden kaçınılmış olur. Dopamin agonistleri psikiyatrik tabloyu bozabileceğinden ilk seçenek değildir.

Anahtar Kavram

İlaca Bağlı Hiperprolaktinemi vs Prolaktinoma Ayırıcı Tanısı
Bu soruyu puanla

Konular

Hiperprolaktinemi

Bu konudan daha fazla soru