Examkin

Soru

Zorluk: ZorHiperprolaktinemi

Endokrinoloji polikliniğine başvuran 27 yaşında, nullipar kadın hastada yapılan tetkikler sonucunda serum prolaktin düzeyi 95 ng/mL olarak saptanıyor. Hastanın tiroid fonksiyon testleri normal sınırlarda. Mevcut ilaç kullanımı sorgulandığında, 3 yıldır tedavi almakta olduğu kronik hastalığına yönelik düzenli ilaç kullandığı öğreniliyor. Hipofiz MRI'ında 4 mm boyutunda lezyon tespit ediliyor. Hastanın kullandığı ilacın prolaktin üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, bu vakada izlenecek en doğru yönetim yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. İlacı kesen hekimle işbirliği yapılarak mümkünse ilacı kesip 3 ay sonra prolaktin düzeyini yeniden ölçmek ve persistans durumunda tedaviye karar vermekCevap
  2. B
    MRI'da lezyon saptandığı için hemen dopamin agonisti (kabergolin) başlamak
  3. C
    İlaç kullanım öyküsü dikkate almadan 4 mm'lik lezyonu mikroprolaktinoma kabul ederek cerrahi rezeksiyon planlamak
  4. D
    Prolaktin düzeyi 100 ng/mL altında olduğu için herhangi bir işlem yapmadan yıllık takibe almak
  5. E
    İlacı kesmeden prolaktin düzeyinin fizyolojik olduğuna karar verip infertilite değerlendirmesi için IVF yönlendirmesi yapmak

Cevap

İlacı kesen hekimle işbirliği yapılarak mümkünse ilaç kesildikten 3 ay sonra prolaktin düzeyini yeniden ölçmek ve persistans durumunda tedaviye karar vermek doğru yaklaşımdır.
İlaç kaynaklı hiperprolaktinemide yönetimin ilk adımı sorumlu ilacın kesilip kesilememesinin değerlendirilmesidir. İlaç kesildikten sonra 3 ay beklenerek prolaktin ölçümü tekrarlanmalı; düzey normalize olursa ilaç etiyolojisi doğrulanmış olur. MRI'daki 4 mm'lik lezyon bu senaryoda büyük olasılıkla insidental bir mikroadenomadır ve aktif hiperprolaktinemi kaynağı olmayabilir. Önce etiyoloji doğrulanmadan dopamin agonisti, cerrahi ya da IVF gibi girişimlere yönelmek algoritmik hatadır.

Adım Adım Çözüm

1
Hiperprolaktineminin olası nedenlerini sistematik olarak değerlendir
Fizyolojik (gebelik, emzirme), patolojik (prolaktinoma, hipotiroidizm, böbrek yetmezliği) ve farmakolojik nedenler ayırt edilmelidir
Tedavi yaklaşımı etiyolojiye göre tamamen farklılaşır; ilaç kaynaklı hiperprolaktinemi en sık farmakolojik nedendir
2
Bu vakada TSH normal, ilaç kullanım öyküsü mevcut; ilacın prolaktin üzerine etkisini değerlendir
Dopamin antagonistleri (antipsikotikler, metoklopramid, domperidon gibi) ve bazı antidepresanlar prolaktin salgılanmasını artırır; 95 ng/mL düzey ilaç kaynaklı olabilir
İlaç, tüberoinfundibuler dopaminerjik yolağı bloke ederek tonisini kaldırır ve prolaktin salınımını artırır
3
MRI'daki 4 mm lezyonun anlamını yorumla
İlaç kaynaklı hiperprolaktinemi varlığında MRI'da görülen küçük lezyon insidental hipofiz mikroadenom olabilir ('insidentaloma'); prolaktin yüksekliği lezyon kaynaklı değil ilaç kaynaklı olabilir
Genel popülasyonun yaklaşık %10-15'inde rastlantısal hipofiz mikroadenom bulunur; küçük boyut + ilaç öyküsü kombinasyonu insidentalomayı destekler
4
Yönetim kararını belirle: öncelik ilaç etkisini ekarte etmektir
Mümkünse sorumlu ilaç kesilmeli, 3 ay sonra prolaktin ölçülmeli; normalize olursa ilaç etiyolojisi doğrulanır; normalize olmazsa gerçek prolaktinoma veya başka neden araştırılır
3 ay bekleme süresi ilacın tamamen yıkanması ve hipofizin bazal prolaktin sekresyonuna dönmesi için yeterlidir

Anahtar Kavram

İlaç kaynaklı hiperprolaktinemi yönetiminde öncelik şüpheli ilacın kesilmesi ve 3 ay sonra prolaktin kontrolüdür; MRI'daki küçük lezyon insidentaloma olabileceğinden hemen cerrahi veya medikal tedaviye geçilmez.
Bu soruyu puanla

Konular

Hiperprolaktinemi

Bu konudan daha fazla soru