Examkin

Acil ve Yoğun Bakım

284 soru

Soru 281Soru →

1414 yaşında bir erkek çocuk, çarpıntı şikayeti nedeniyle oral propranolol kullanmaktadır. Bahçede oyun oynarken arı sokması sonrası aniden fenalaşan hastanın acil servis değerlendirmesinde; yaygın ürtiker, wheezing ve konfüzyon saptanıyor. Kan basıncı 70/40 mmHg70/40 \, mmHg, nabız 54/dk54/dk ve solunum sayısı 28/dk28/dk ölçülüyor. Hastaya hızlıca 0.5 mg0.5 \, mg intramüsküler (IM) adrenalin ve 20 ml/kg20 \, ml/kg izotonik sodyum klorür yüklemesi yapılıyor. İlk müdahaleden 55 dakika sonra hastanın hipotansiyon ve bradikardisinin devam ettiği görülüyor. Bu klinik tabloda, adrenaline dirençli şokun tedavisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İntravenöz glukagon uygulaması

Cevap

İntravenöz glukagon uygulaması
İntravenöz glukagon uygulaması en uygun adımdır çünkü propranolol gibi non-selektif beta-blokerler, adrenalinin beta-1 ve beta-2 reseptörler üzerindeki etkilerini yarışmalı olarak bloke eder. Bu durumda hasta adrenaline yanıt vermez ve bradikardi derinleşebilir. Glukagon, beta-adrenerjik reseptörlerden bağımsız olarak adenilat siklazı aktive eder, hücre içi cAMP düzeyini artırır ve böylece pozitif inotropik, kronotropik ve bronkodilatör etkiler göstererek şoku geri çevirir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın mevcut ilaç kullanımını ve klinik bulgularını analiz edin.
Beta-bloker (propranolol) kullanan hastada IM adrenalin ve sıvı tedavisine yanıtsız anaflaktik şok ve relatif bradikardi mevcuttur.
Beta-blokerler, adrenalinin beta-adrenerjik reseptörler üzerindeki vazokonstriktör ve pozitif inotropik etkilerini engeller.
2
Adrenalin direncini aşacak mekanizmayı belirleyin.
Beta-reseptörlerden bağımsız bir yolakla hücre içi cAMP düzeyini artıran bir ajan gereklidir.
Glukagon, adenilat siklazı aktive ederek beta-reseptör blokajına rağmen cAMP artışı sağlar.
3
Uygun farmakolojik müdahaleyi seçin.
IV glukagon uygulaması ile pozitif inotropi ve kronotropi sağlanarak şok tablosu düzeltilir.
PALS ve anaflaksi kılavuzları, beta-bloker kullanan ve adrenaline dirençli vakalarda glukagonu önermektedir.

Anahtar Kavram

Beta-bloker kullanan hastalarda anaflaktik şok yönetimi ve glukagonun rolü.

Alternatif Yöntem

Eğer glukagon mevcut değilse veya yanıt alınamıyorsa, çok yakın takip ile yüksek doz adrenalin infüzyonu denenebilir ancak ilk tercih her zaman glukagondur.
Tahmini Süre:2m 0s
Soru 282Soru →

1010 yaşında bir çocuk, bisiklet kazası sonrası başını sert zemine çarpma şikayetiyle acil servise getirilmiştir. Hastanın acil servisteki takibi sırasında kan basıncında ilerleyici bir artış, nabız hızında belirgin azalma ve solunum paterninde düzensizlik saptanmıştır. Kafa içi basınç artışını (KI˙BASKİBAS) işaret eden bu klinik bulgu üçlüsü aşağıdakilerden hangisi ile isimlendirilir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Cushing triadı

Cevap

Hipertansiyon, bradikardi ve solunum düzensizliği birlikteliği 'Cushing triadı' olarak isimlendirilir.
Cushing triadı; kafa içi basınç artışına (KİBAS) yanıt olarak gelişen sistemik hipertansiyon (serebral perfüzyonu korumak için), buna eşlik eden refleks bradikardi ve beyin sapı basısına bağlı solunum düzensizliğini ifade eder. Bu vaka kafa travması sonrası gelişen KİBAS tablosuyla tam uyumludur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastadaki hayati bulguları analiz et.
Yüksek kan basıncı (hipertansiyonhipertansiyon), düşük kalp hızı (bradikardibradikardi) ve düzensiz solunum saptandı.
Kafa travması sonrası bu bulgular kafa içi basıncının tehlikeli düzeyde arttığını gösterir.
2
Bu bulgu setinin tıbbi literatürdeki karşılığını belirle.
Bu üçlü bulgu kümesi Cushing triadı olarak bilinir.
Cushing triadı, beyin herniasyonu riskinin yüksek olduğunu gösteren geç ve önemli bir bulgudur.

Anahtar Kavram

Cushing triadı, kafa içi basınç artışının (KİBAS) önemli bir klinik göstergesidir ve hipertansiyon, bradikardi ile solunum düzensizliğinden oluşur.
Tahmini Süre:45s
Soru 283Soru →

55 yaşında bir çocuk, evde antibiyotik şurubunun ilk dozunu içtikten yaklaşık 1010 dakika sonra gelişen yaygın kızarıklık, dudaklarda şişme ve nefes darlığı nedeniyle acil servise getiriliyor. Yapılan muayenesinde; çocuk huzursuz, kan basıncı 65/35 mmHg65/35 \, mmHg, kalp hızı 160/dk160/dk, solunum sayısı 38/dk38/dk ölçülüyor ve inspiratuar stridor duyuluyor. Bu hastada şok tablosunun yönetimi için yapılması gereken ilk uygulama aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İntramüsküler adrenalin (1:10001:1000) uygulaması

Cevap

İntramüsküler adrenalin (1:10001:1000) uygulaması
Vakada tanımlanan klinik tablo (ilaç sonrası hipotansiyon, stridor ve ürtiker) tipik bir anafilaktik şoktur. Bu durumda hayat kurtarıcı olan tek ve ilk basamak tedavi intramüsküler adrenalin uygulamasıdır. Adrenalin, sistemik direnci artırarak kan basıncını yükseltirken, mukoza ödemini ve bronkospazmı hızla geriletir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik değerlendirme yapılması
İlaç alımı sonrası gelişen hipotansiyon, taşikardi, stridor ve döküntü bulguları ile 'Anafilaktik Şok' tanısı konur.
Tedavi protokolünü belirlemek için şok tipinin doğru tanımlanması gerekir.
2
Birincil ilacın seçilmesi
PALS ve anafilaksi kılavuzlarına göre, intramüsküler (İm) yol ile adrenalin (1:10001:1000) uygulanır.
Adrenalin, alfa-1 agonist etkisiyle vazokonstriksiyon yaparak hipotansiyonu düzeltir ve beta-2 etkisiyle havayolu obstrüksiyonunu giderir.
3
Yardımcı tedavilerin planlanması
Adrenalin sonrası hava yolu desteği, oksijen ve gerekirse damar yolu açılarak sıvı replasmanına başlanır.
Şok tablosunda doku perfüzyonunu optimize etmek için adrenalini takip eden destekleyici basamaklar önemlidir.

Anahtar Kavram

Anafilaktik şokta adrenalin kullanımı önceliği
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 284Soru →

99 yaşında bir erkek çocuk, ağaçtan düşme sonrası gelişen karın ağrısı ve halsizlik şikayetiyle acil servise getiriliyor. Yapılan birincil bakıda; havayolu açık, solunum hızı 3030/dk, kalp hızı 150150/atım/dk, kan basıncı 82/54 mmHg82/54\text{ mmHg} ve kapiller dolum zamanı 44 saniye olarak saptanıyor. Hastaya hızlıca iki kez 20 ml/kg20\text{ ml/kg} kristaloid (izotonik sodyum klorür) bolusu verilmesine rağmen vital bulgularında ve perfüzyonunda düzelme saptanmıyor. Bu aşamada bir sonraki en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: 10 ml/kg10\text{ ml/kg} dozunda eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna başlanması

Cevap

İki kez kristaloid bolusuna rağmen düzelmeyen pediatrik travma hastasında bir sonraki adım eritrosit süspansiyonu transfüzyonudur.
Pediatrik travma yönetiminde (ATLS ve PALS protokolleri), hemodinamik şoktaki bir çocuğa başlangıçta 20 ml/kg20\text{ ml/kg} kristaloid bolusu yapılır. Eğer yanıt alınamazsa bolus tekrarlanır. Toplamda 40 ml/kg40\text{ ml/kg} kristaloide rağmen perfüzyon düzelmiyorsa, hastanın aktif ve masif kanaması olduğu varsayılarak derhal eritrosit süspansiyonu (10 ml/kg10\text{ ml/kg}) veya tam kan transfüzyonuna geçilmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu değerlendir (taşikardi, hipotansiyon, uzamış kapiller dolum).
Hemorajik şok tanısı konulur.
Birincil bakıda dolaşım (C) basamağındaki bozukluk şoku gösterir.
2
Standart kristaloid resusitasyon protokolünü uygula.
Toplamda 40 ml/kg40\text{ ml/kg} (2×20 ml/kg2 \times 20\text{ ml/kg}) izotonik kristaloid verilir.
Şokun ilk basamak tedavisi volüm replasmanıdır.
3
Kristaloid sonrası yanıtı değerlendir; hasta yanıt vermiyorsa kan ürünlerine geç.
10 ml/kg10\text{ ml/kg} eritrosit süspansiyonu başlanır.
Yanıtsız veya geçici yanıtlı hastalarda oksijen taşıma kapasitesini artırmak ve koagülopatiyi önlemek için kan gereklidir.

Anahtar Kavram

Pediatrik travmada şok yönetimi ve kristaloide yanıtsız hastalarda kan transfüzyonu eşiği.
Tahmini Süre:1m 30s
ÖncekiSayfa 15 / 15
Acil ve Yoğun Bakım — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı — Sayfa 15 | Examkin