Neonatoloji

406 soru

$35$ haftalık gebelikten $3100$ gram ağırlığında doğan bir erkek bebeğin doğum sonrası $1.$ dakika değerlendirmesinde; kalp hızının $110$ /dakika, solunumun kuvvetli ve ağlamalı olduğu, ekstremitelerinin aktif hareketli olduğu, nazal aspirasyona hapşırarak yanıt verdiği ve vücudunun tamamen pembe olduğu gözlenmiştir. Fizik muayenede kafa sağ parietal bölgeden sol parietal bölgeye uzanan, sütür hatlarını geçen ve gode bırakan yumuşak bir şişlik saptanmıştır. Bebeğin Moro refleksi simetrik ve canlıdır.

Bu bebek için en olası sınıflandırma, APGAR skoru ve kafa yapısındaki bulgunun tanımı aşağıdakilerin hangisinde doğru verilmiştir?

Preterm - LGA -

10

puan - Sefal hematom

Preterm - AGA -

10

puan - Kaput suksadenum

Preterm - LGA -

10

puan - Kaput suksadenum

Miadında - LGA -

10

puan - Kaput suksadenum

Preterm - LGA -

8

puan - Kaput suksadenum

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Preterm - LGA - $10$ puan - Kaput suksadenum

Cevap

Preterm - LGA -

10

puan - Kaput suksadenum sınıflandırması bu vakaya tam olarak uymaktadır.

Bebeğin gestasyonel yaşı

37

haftanın altında olduğu için preterm, doğum ağırlığı persentil eğrilerinde

90

'ın üzerinde olduğu için LGA'dır. APGAR skorlamasında tüm kriterler (kalp hızı

>100

, kuvvetli solunum, aktif hareket, hapşırma yanıtı ve pembe renk) tam puan aldığı için skor

10

olarak hesaplanır. Fizik muayenede saptanan ve sütür hatlarını geçen şişlik ise anatomik olarak kaput suksadenumdur.

Adım Adım Çözüm

Gestasyonel yaşın değerlendirilmesi

Bebek

35

haftalık olduğu için preterm (

< 37

hafta) olarak sınıflandırılır.

Yenidoğanlar gebelik haftasına göre preterm, term veya postterm olarak ayrılır.

Ağırlığın gestasyonel yaşa göre sınıflandırılması

35

haftalık bir erkek bebek için

3100

gram, büyüme eğrilerinde

90.

persentilin üzerindedir, dolayısıyla LGA'dır.

Doğum ağırlığı gestasyonel yaşa göre

10-90

persentil arası AGA,

>90

persentil LGA'dır.

APGAR skorunun hesaplanması

>100

(

2

), Solunum iyi (

2

), Tonus aktif (

2

), Refleks hapşırma (

2

), Renk pembe (

2

) = Toplam

10

puan.

Her bir APGAR bileşeni

0, 1

veya

2

puan üzerinden değerlendirilir.

Kafa şişliğinin tanımlanması

Sütür hatlarını geçen, yumuşak ve gode bırakan şişlik Kaput suksadenumdur.

Sefal hematom periost altında olduğu için sütürleri geçemez; kaput suksadenum ise cilt altında olduğu için sütürleri geçer.

Anahtar Kavram

Yenidoğanın gestasyonel yaş ve ağırlığa göre sınıflandırılması, APGAR skorlaması ve doğum travmalarının (kaput vs. sefal) ayırıcı tanısı.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 402Soru →

Gebelik takipleri sorunsuz olan sağlıklı bir anneden miadında, $3300 \text{ gram}$ ağırlığında doğan erkek bebek, postnatal $3.$ gününde ( $72.$ saat) ilk izlem için polikliniğe getirilmiştir. Sadece anne sütü ile beslenen bebeğin güncel ağırlığı $3050 \text{ gram}$ olarak ölçülmüştür. Annesi, bebeğin günde $4-5$ kez idrar yaptığını, dışkı renginin koyu yeşil-sarıya (geçiş dışkısı) dönmeye başladığını ve göğüslerinden gelen sütün miktarının artarak daha sulu ve beyaz bir görünüm aldığını ifade etmektedir. Fizik muayenesinde turgor-tonus doğal, fontanel normal bombeliktedir.

Bu bebeğin beslenme süreci, sıvı dengesi ve anne sütü özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Bu ağırlık kaybı fizyolojik sınırlar içindedir; emzirmeye aynı sıklıkta devam edilmeli ve bebeğin

10-14

gün civarında doğum kilosuna ulaşması beklenmelidir.

İlk günlerde salgılanan kolostrumun protein ve sodyum içeriği olgun süte göre daha düşük olduğundan, ağırlık kaybını önlemek amacıyla protein takviyeli mama başlanmalıdır.

Ağırlık kaybı

\%7

'yi aştığı için hipernatremik dehidratasyon başlamıştır; acilen serum elektrolitleri görülerek intravenöz sıvı tedavisine geçilmelidir.

Postnatal

72.

saatte yeşil-sarı geçiş dışkısının görülmesi yetersiz anne sütü alımını gösterir; laktasyon yetersizliği tanısıyla enteral beslenme tüpü takılmalıdır.

Bu dönemde salgılanmaya başlanan geçiş sütünün yağ ve karbonhidrat içeriği kolostruma göre daha düşük olduğu için, her emzirme sonrasında dekstrozlu su verilmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Bu ağırlık kaybı fizyolojik sınırlar içindedir; emzirmeye aynı sıklıkta devam edilmeli ve bebeğin $10-14$ gün civarında doğum kilosuna ulaşması beklenmelidir.

Cevap

İlk hafta içindeki bu orandaki ağırlık kaybı tamamen fizyolojiktir ve bebeğin izlem bulguları yeterli beslendiğini gösterdiğinden emzirmeye aynı şekilde devam edilmelidir.

Zamanında doğan sağlıklı yenidoğanlarda ilk hafta içinde doğum ağırlığının

\%10

'una kadar olan kilo kayıpları fizyolojik kabul edilir. Bu vakada

3300 \text{ gram}

'dan

3050 \text{ gram}

'a düşüş yaklaşık

\%7.5

'lik bir kayıptır ve tamamen normaldir. Bebeklerin

10-14.

günlerde tekrar doğum kilolarına ulaşmaları beklenir. Günde

4-5

kez idrar yapılması,

3.

günde mekonyumdan geçiş dışkısına dönülmesi ve muayene bulgularının doğal olması, bebeğin annesinden yeterli kalori ve sıvı aldığını kanıtlar. Bu nedenle ekstra bir tıbbi veya beslenme müdahalesi yapılmadan sadece anne sütü ile emzirmeye devam edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin güncel ağırlık kaybı yüzdesini hesaplayın.

3300 \text{ gram}

doğum ağırlığından

3050 \text{ gram}

'a düşüş

250 \text{ gram}

kayıp demektir.

(250 / 3300) \times 100 \approx \%7.5

ağırlık kaybı saptanır.

Yenidoğanlarda intravenöz sıvı veya mama takviyesi endikasyonunu belirlemek için kilo kaybının fizyolojik sınırda (

\%10

'un altında) olup olmadığını doğrulamak gerekir.

Klinik bulguları (idrar çıkışı, dışkı rengi, anne sütünün değişimi) değerlendirin.

Günde

4-5

kez idrar çıkışı,

72.

saatte yeşil-sarı geçiş dışkısının başlaması ve sütün beyaz/sulu hale gelmesi laktasyonun başarılı olduğunu gösterir.

Ağırlık kaybı fizyolojik sınırlar içindeyken, fonksiyonel boşaltım bulguları hidrasyonun ve sindirimin yeterliliğini klinik olarak kanıtlar.

Anne sütü evrelerinin (kolostrum ve olgun süt) içerik özelliklerini karşılaştırın.

Kolostrumun protein, sodyum ve IgA açısından zengin; geçiş/olgun sütün ise yağ ve laktoz (karbonhidrat) açısından zengin olduğu hatırlanır.

Seçeneklerdeki sütün besin bileşenleri ile ilgili çeldirici ifadelerin (yanlış önermelerin) elenmesi için temel pediatri bilgisi gereklidir.

Anahtar Kavram

Yenidoğanlarda fizyolojik ağırlık kaybı sınırları ve anne sütünün evrelerine (kolostrum, geçiş, olgun süt) göre değişen besin içeriği

Soru 403Soru →

$39$ haftalık, mekonyumlu amniyotik sıvı ve fetal distres nedeniyle acil sezaryenle doğurtulan bir yenidoğanın $1.$ ve $5.$ dakika APGAR skorları sırasıyla $2$ ve $4$ olarak kaydedilmiştir. Postnatal $20.$ saatte yapılan nörolojik muayenesinde; bebeğin letarjik olduğu, pupillerinin miyotik (daralmış) olduğu, genel bir hipotoniye rağmen ekstremitelerinin fleksiyon postüründe durduğu, emme ve Moro reflekslerinin zayıf olduğu saptanıyor. Ayrıca hastada jeneralize tonik-klonik nöbetler gözleniyor.

Bu yenidoğan için Sarnat ve Sarnat evrelemesine göre en muhtemel klinik evre ve bu evrede karakteristik olarak görülen elektroensefalografi (EEG) bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

Evre

1

- Normal zemin aktivitesi

Evre

2

- Alçak voltaj, periyodik veya paroksismal patern

Evre

2

- İzoelektrik patern

Evre

3

- Periyodik deşarjlar veya süregelen burst-supresyon patern

Evre

3

- Normal voltajlı zemin aktivitesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Evre $2$ - Alçak voltaj, periyodik veya paroksismal patern

Cevap

En muhtemel klinik tablo Evre

2

(Orta) Hipoksik İskemik Ensefalopati olup, bu evrede EEG'de alçak voltaj, periyodik veya paroksismal patern görülmesi beklenir.

Vakadaki letarji, miyozis (parasempatik aktivite artışı), fleksiyon postürü ve belirgin nöbet varlığı Sarnat Evre

2

(Orta HİE) için tanısal kriterlerdir. Bu evrede EEG zemin aktivitesinde voltaj düşüklüğü ve paroksismal (kesikli) paternler tipik olarak izlenir.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguların analizi

Letarji, miyozis, fleksiyon postürü, zayıf emme/Moro ve nöbet varlığı saptandı.

Sarnat evrelemesi için temel klinik belirteçleri ayırt etmek gerekir.

Sarnat Evresinin belirlenmesi

Bulgular Evre

2

(Orta HİE) ile tam uyumludur.

Evre

1

hiperalert durumla, Evre

3

ise koma ve flasidite ile karakterizedir.

Evreye özgü EEG bulgusunun eşleştirilmesi

Evre

2

için karakteristik EEG bulguları alçak voltaj, periyodik veya paroksismal paternlerdir.

Her Sarnat evresinin kendine özgü bir nörofizyolojik karşılığı vardır.

Anahtar Kavram

Sarnat ve Sarnat HİE Evrelemesi ve EEG İlişkisi

Daha Fazla Pratik

HİE tanılı bebeklerde terapötik hipoterminin endikasyonlarını ve kontrendikasyonlarını gözden geçirin.

Alternatif Yöntem

Sarnat evrelemesinde 'pupil' ve 'nöbet' anahtar kelimeleridir: Miyozis + Nöbet = Evre

2

; Midriyazis + Koma = Evre

3

Tahmini Süre:2m 30s

Soru 404Soru →

$41$ haftalık, yoğun mekonyumlu amniyotik sıvı varlığında vajinal yolla doğan bir bebekte doğumdan hemen sonra ağır solunum sıkıntısı ve siyanoz gelişiyor. Pozitif basınçlı ventilasyon desteğine alınan hastanın izleminin $4$ . saatinde klinik tablosu aniden kötüleşiyor ve kalp sesleri derinden gelmeye başlıyor. Çekilen akciğer grafisinde mediastende, kalp gölgesinin her iki yanında radyolüsen alan saptanıyor ve timus gölgesinin bu hava tarafından yukarı ve dışa doğru itilerek "yelken" (spinnaker sail sign) görünümü oluşturduğu izleniyor. Bu bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Pnömomediastinum

Pnömotoraks

Pnömoperikardiyum

Pulmoner interstisyel amfizem

Yenidoğanın geçici takipnesi (TTN)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Pnömomediastinum

Cevap

Mekonyum aspirasyonu zemininde gelişen ve radyografide timus gölgesinin hava ile yukarı itilmesiyle karakterize olan tablo pnömomediastinumdur.

Doğru seçenek olan pnömomediastinum, özellikle MAS gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında ve ventilatör desteği alan bebeklerde görülen bir hava kaçağı komplikasyonudur. Yenidoğanlarda mediastinal alana sızan hava, göğüs kafesinin üst kısmında yer alan timus dokusunu kalp gölgesinden ayırarak yukarı kaldırır. Bu durum radyografide 'Spinnaker yelkeni' veya 'melek kanatları' olarak bilinen patognomonik bir görünüme yol açar.

Adım Adım Çözüm

Klinik senaryonun ve risk faktörlerinin analizi

Mekonyum aspirasyon sendromu (MAS) ve pozitif basınçlı ventilasyon (PBV) uygulaması, yenidoğanda hava kaçağı sendromları için en önemli risk faktörleridir.

MAS'ta havayollarındaki 'valf mekanizması' havanın hapsolmasına ve alveol rüptürüne zemin hazırlar.

Radyolojik spesifik bulgunun (Spinnaker sail sign) yorumlanması

Timusun her iki lobunun mediastinal hava tarafından yukarı ve dışa doğru itilmesi, 'melek kanadı' veya 'yelken' görünümü olarak adlandırılır.

Bu görünüm, havanın plevral boşlukta değil, mediastinal boşlukta biriktiğinin ve timusu eleve ettiğinin kanıtıdır.

Ayırıcı tanı basamağı

Kalp seslerinin derinden gelmesi pnömoperikardiyumda da görülebilir, ancak radyolojik bulgu pnömomediastinumu doğrular.

Pnömomediastinumda prekordiyal bölgede hava toplanması ses iletimini azaltarak benzer bir fizik muayene bulgusuna yol açabilir.

Anahtar Kavram

Yenidoğanlarda pnömomediastinumun karakteristik radyolojik bulgusu Spinnaker yelkeni (yelken kanadı) görünümüdür.

Alternatif Yöntem

Hava kaçağı sendromlarının ayırıcı tanısında transilluminasyon testi (ışık geçirme testi) hızlı bir yatak başı yöntem olarak kullanılabilir; pnömotoraksta göğüs duvarında geniş bir parlama görülürken, pnömomediastinumda bu parlama daha sınırlıdır.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 405Soru →

$38$ haftalık, $3100$ gram olarak doğan ve sadece anne sütü ile beslenen $10$ günlük bir erkek bebek, giderek artan sarılık şikayetiyle getirilmiştir. Fizik muayenesinde saptanan yaygın ikter dışında patolojik bulgu saptanmamıştır. Laboratuvar inceleme sonuçları aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç
Total Bilirubin	$19$ mg/dL
Direkt Bilirubin	$0.8$ mg/dL
Hemoglobin	$15$ g/dL
Retikülosit	$\%1.2$
Direkt Coombs	Negatif

Tanısal amaçlı başlanan fenobarbital tedavisi sonrası $5$ . günde total bilirubin düzeyinin $5$ mg/dL’ye gerilediği gözlenmiştir.

Bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Crigler-Najjar Sendromu Tip I

Crigler-Najjar Sendromu Tip II

Gilbert Sendromu

Lucey-Driscoll Sendromu

Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Crigler-Najjar Sendromu Tip II

Cevap

Fenobarbital tedavisine belirgin yanıt veren indirekt hiperbilirubinemi tablosu Crigler-Najjar Sendromu Tip II (Arias sendromu) ile uyumludur.

Hastada saptanan yüksek seyirli indirekt hiperbilirubineminin hemoliz bulguları (normal hemoglobin ve retikülosit) olmadan seyretmesi ve fenobarbital tedavisi sonrası bilirubin düzeylerinde yüzde

70

'den fazla düşüş gözlenmesi, UGT1A1 enziminin indüklenebilir düzeyde mevcut olduğunu kanıtlar. Bu klinik tablo 'Arias sendromu' olarak da bilinen Crigler-Najjar Sendromu Tip II için patognomoniktir.

Adım Adım Çözüm

Hiperbilirubinemi tipini belirle.

Total bilirubin

19

mg/dL ve direkt bilirubin

0.8

mg/dL olması, tablonun 'indirekt hiperbilirubinemi' olduğunu gösterir.

Tanısal yaklaşımın ilk basamağı konjuge/ankonjuge ayrımı yapmaktır.

Hemoliz varlığını değerlendir.

Hemoglobin ve retikülosit değerlerinin normal olması, direkt Coombs testinin negatif olması hemolizi dışlar.

Yüksek bilirubin seviyelerinin üretim artışına mı yoksa atılım bozukluğuna mı bağlı olduğunu anlamak gerekir.

Fenobarbital yanıtını analiz et.

Tedavi sonrası bilirubinin

19

mg/dL'den

5

mg/dL'ye (yüzde

30

'dan fazla düşüş) gerilemesi mevcuttur.

Fenobarbital, UGT1A1 enzimini indükleyerek ankonjuge bilirubinin konjugasyonunu artırır; bu yanıt Tip II (kısmi eksiklik) için karakteristiktir.

Anahtar Kavram

Crigler-Najjar Sendromu Tip II (Arias Sendromu), UGT1A1 enziminin kısmi eksikliğine bağlıdır ve fenobarbital ile indüklenebilir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 406Soru →

İntrauterin büyüme geriliği (İUGG) olan yenidoğanlar, etiyolojik faktörün başlama zamanına ve etkilenen fizyolojik parametrelere göre simetrik ve asimetrik olmak üzere iki ana grupta sınıflandırılır. Bu sınıflandırma dikkate alındığında, asimetrik İUGG tanısı almış bir yenidoğan ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Gebeliğin son trimesterinde gelişen preeklampsi veya uteroplasental yetmezlik en sık karşılaşılan nedenleridir.

Fetal dokularda hücre sayısı normal kalırken, yetersiz anabolizmaya bağlı olarak hücre hacminde (boyutunda) azalma görülür.

Ponderal indeks (

PI = \frac{\text{Ağırlık}}{\text{Boy}^3} \times 100

) değeri, simetrik İUGG'li bebeklerin aksine genellikle normal referans aralığının altındadır.

Baş çevresi ve boy ölçümleri, vücut ağırlığına kıyasla daha belirgin oranda etkilenerek persentil tablosunda geride kalmıştır.

Doğum sonrası erken dönemde, azalan hepatik glikojen depoları nedeniyle hipoglisemi gelişme riski belirgin şekilde artmıştır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Baş çevresi ve boy ölçümleri, vücut ağırlığına kıyasla daha belirgin oranda etkilenerek persentil tablosunda geride kalmıştır.

Cevap

Baş çevresi ve boy ölçümlerinin, vücut ağırlığına kıyasla daha belirgin oranda etkilendiğini belirten ifade yanlıştır.

Asimetrik intrauterin büyüme geriliğinde, fetüs kronik hipoksi ve malnütrisyona yanıt olarak kan akımını beyin, kalp ve böbrek üstü bezleri gibi hayati organlara yönlendirir. Bu 'beyin koruyucu etki' (brain sparing effect) sonucunda bebeğin baş çevresi ve boy büyümesi nispeten korunurken, karaciğer glikojen depoları ve cilt altı yağ dokusunun azalmasına bağlı olarak vücut ağırlığı belirgin şekilde düşer. Dolayısıyla, baş çevresi ve boy ölçümlerinin ağırlıktan daha fazla etkilendiği iddiası asimetrik değil, simetrik İUGG için geçerli olabilecek yanlış bir ifadedir.

Adım Adım Çözüm

İUGG'nin etiyolojik zamanlamasına göre doku etkilenimini değerlendir.

Erken dönem etkilenimler (simetrik) hücre sayısını, geç dönem etkilenimler (asimetrik) ise hücre hacmini azaltır.

Fetal büyümenin hiperplastik ve hipertrofik evrelerinin kliniğe yansımasını ayırmak.

Asimetrik İUGG'deki hemodinamik adaptasyonu analiz et.

Yetersiz beslenme ve hipoksi durumunda fetüs, kan akımını beyin ve kalbe yönlendirir (beyin koruyucu etki).

Hangi antropometrik ölçümlerin korunacağını (baş çevresi ve boy) ve hangilerinin düşeceğini (ağırlık) anlamak.

Seçenekleri analiz et ve yanlış bilgiyi tespit et.

Asimetrik İUGG'de baş çevresi ve boy korunur, ağırlık düşer. Bu nedenle baş çevresinin ağırlıktan daha fazla etkilendiğini iddia eden seçenek yanlıştır.

Soru kökünün bizden asimetrik İUGG için yanlış olan spesifik ifadeyi bulmamızı istemesi.

Anahtar Kavram

İntrauterin Büyüme Geriliğinde (İUGG) Simetrik ve Asimetrik Fenotiplerin Ayrımı

İpuçları

Asimetrik ifadesinin ne anlama geldiğini düşünün; vücuttaki oranlar eşit büyümemiştir. Hangi organların korunması evrimsel olarak daha hayati öneme sahiptir?

Fetüs yetersiz besin ve oksijen durumunda kanı öncelikli olarak beyin ve kalbe yönlendirir. Buna 'beyin koruyucu etki' adı verilir.

Beyin kan akımının korunması, baş çevresinin büyümesinin devam etmesini sağlar. Bu durumda asimetrik İUGG'de baş çevresi geri kalmaz, görece normal sınırlarda kalır.

Daha Fazla Pratik

Simetrik ve asimetrik İUGG'nin etiyolojik nedenlerini (TORCH enfeksiyonları vs. preeklampsi) ve komplikasyonlarını gözden geçirin.

Alternatif Yöntem

SGA ve İUGG bebeklerin tipik görünümünü hatırlayın: Görece koca kafalı, ancak vücutları çok zayıf (cilt altı yağ dokusu olmayan) bebeklerdir. Bu görsel hafıza, başın korunduğunu ve ağırlığın asıl düşen parametre olduğunu hatırlamanızı sağlar.

Tahmini Süre:1m 0s

ÖncekiSayfa 21 / 21

Neonatoloji

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Alternatif Yöntem