Examkin

Question

Difficulty: Very hardAşırı Aktif Mesane ve Urge İnkontinans

Kırk dokuz yaşında kadın hasta, 10 aydır devam eden günde 8-9 kez idrara çıkma, gece 2-3 kez uyanma ve ani sıkışma hissiyle birlikte zaman zaman idrar kaçırma şikayetiyle ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünde 15 yıldır kontrol altında tutulan relapsing-remitting multipl skleroz (RRMS) tanısı ve son 6 aydır başlanan fingolimod tedavisi mevcut. Fizik muayenesinde öksürük-ıkınma manevrası sırasında idrar kaçırmadığı gözlemleniyor. Ürodinamik inceleme aşırı aktif mesane ile tutarlı bulgular göstermektedir. Hastanın nöroloji kliniği ile koordinasyon içinde değerlendirilmesinde, fingolimod tedavisine bağlı olarak QTc uzaması (470 ms) saptanmış ve kardiyoloji tarafından klas IA ve III antiaritmik ilaç kullanımı kontrendike olarak bildirilmiş durumdadır. Buna ek olarak residü idrar volümü ölçümü 95 mL olarak bulunmuştur. Bu hastada aşırı aktif mesane için en uygun farmakolojik tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Solifenasin 5 mg/gün
  2. Mirabegron 50 mg/günAnswer
  3. C
    Tolterodin uzun etkili 4 mg/gün
  4. D
    Duloksetin 40 mg/gün
  5. E
    Oksibutinin transdermal 3.9 mg/gün

Answer

Beta-3 adrenerjik reseptör agonisti olan mirabegron, bu hastada en uygun farmakolojik tedavi seçeneğidir.
Mirabegron, detrusor kasındaki beta-3 adrenerjik reseptörlere bağlanarak adenilat siklaz aktivasyonu ve cAMP artışı yoluyla depolama fazında detrusor kasını gevşetir. Bu mekanizma antikolinerjik yan etkiler (ağız kuruluğu, kabızlık, kognitif bozukluk, üriner retansiyon) olmaksızın mesane kapasitesini artırır. MS zeminli nörojenik mesanede rezidü idrar hacminin 95 mL olması ve fingolimod kullanımına bağlı QTc uzamasının varlığı, QTc üzerine anlamlı etkisi olmayan ve üriner retansiyon riski taşımayan mirabegronun seçimini destekler. Güncel EAU ve ACOG kılavuzları, antimuskarinik kontrendikasyonu veya intoleransı olan olgularda mirabegronun birinci basamak alternatif olarak kullanılmasını önermektedir.

Step-by-Step Solution

1
İnkontinans tipini semptomlar ve ürodinamik bulgulara göre sınıflandır
Ani sıkışma hissi, sıkışmayla birlikte kaçırma, stres manevrasında kaçırma yokluğu ve ürodinamik bulgular → Urge inkontinans / Aşırı Aktif Mesane
Doğru ilaç seçimi için inkontinans tipini doğru belirlemek şarttır; stres, urge ve taşma inkontinansının tedavileri birbirinden farklıdır.
2
Hastanın komorbiditeleri ve eşzamanlı ilaçlarını değerlendir; antimuskarinik ilaçlar için özel kontrendikasyonları belirle
RRMS + fingolimod → QTc uzaması 470 ms; Rezidü idrar hacmi 95 mL → Antimuskarinikler için rölatif kontrendikasyon (QTc uzatma riski + üriner retansiyon riski + MS'de bilişsel etki). Tolterodin ve oksibutinin QTc uzatma potansiyeli nedeniyle özellikle risklidir.
MS zeminli nörojenik mesanede detrusor kasılabilirliği bozulabilir; antimuskarinikler rezidü idrarı ve retansiyon riskini artırır. QTc 470 ms iken QTc uzatıcı ilaçlar torsades de pointes riskini artırır.
3
Standart birinci basamak tedavinin (antimuskarinikler) kontrendike olduğunu doğrula ve alternatif farmakolojik mekanizmayı değerlendir
Antimuskarinikler kontrendike → Beta-3 adrenerjik agonist (mirabegron) devreye girer. Mirabegron: antikolinerjik yan etki yok, rezidü idrar artırmaz, QTc üzerine anlamlı etkisi yok, MS hastalarında bilişsel etki beklenmiyor.
Mirabegron'un etki mekanizması (β3-AR → adenilat siklaz → cAMP artışı → detrusor relaksasyonu) muskarinik reseptörleri devre dışı bırakmadan mesane kapasitesini artırır.
4
Duloksetini elenme gerekçesiyle değerlendir
Duloksetin → stres üriner inkontinans için endike; bu hastada stres bileşeni yok → endike değil
İlaç seçimi doğru alt tipe göre yapılmalıdır; yanlış tipe yönelik tedavi hem etkisiz olur hem de gereksiz yan etkiler doğurur.

Key Concept

MS gibi nörojenik zemin ve QTc uzaması olan hastalarda aşırı aktif mesane/urge inkontinans tedavisinde antimuskarinik ajanlara karşı beta-3 adrenerjik agonist (mirabegron) tercihinin klinik gerekçeleri
Estimated Time:3m 30s
Rate this question

Topics

Aşırı Aktif Mesane ve Urge İnkontinans

More questions from this topic