Examkin

Question

Difficulty: HardTüberküloz

Akciğer tüberkülozu tanısı ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol tedavisi başlanan 58 yaşındaki kadın hasta, tedavinin 20. gününde şiddetli bulantı, kusma ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede skleralar ikterik saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde ALT: 540 U/L, AST: 480 U/L ve Total Bilirubin: 3.5 mg/dL olarak bulunuyor. Viral hepatit belirteçleri negatif olan hastanın tüm tüberküloz ilaçları kesiliyor. İki hafta sonra yapılan kontrolde semptomları düzelen ve karaciğer fonksiyon testleri tamamen normale dönen hasta için tedavi yönetiminde izlenmesi gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

  1. A
    Karaciğer enzimleri normale döndüğü için dörtlü rejime (HRZE) tam dozda ve eş zamanlı olarak yeniden başlanmalıdır.
  2. Tedaviye düşük dozdan başlanarak sırasıyla ilaçlar eklenmeli, ancak pirazinamid tedavi şemasından kalıcı olarak çıkarılmalıdır.Answer
  3. C
    Hepatotoksisite riski en yüksek olduğu için önce pirazinamid başlanmalı, tolere edilirse diğer ilaçlar eklenmelidir.
  4. D
    Hasta 'Major İlaç Yan Etkisi' kabul edilerek doğrudan ikinci basamak (kinolon ve enjektabl) tedaviye geçilmeli, birinci basamak ilaçlar tekrar denenmemelidir.
  5. E
    Rifampisin hepatoselüler hasar riski en yüksek ilaç olduğundan tedaviden çıkarılmalı, rejime izoniazid ve etambutol ile devam edilmelidir.

Answer

Tedaviye düşük dozdan başlanarak sırasıyla ilaçlar eklenmeli, ancak pirazinamid tedavi şemasından kalıcı olarak çıkarılmalıdır.
Tüberküloz ilaçlarına bağlı gelişen hepatitlerde, eğer tablo ağırsa (serum bilirubin düzeyinde artış/sarılık veya ALT düzeyinde çok ciddi yükselme varsa), en hepatotoksik ajan olan Pirazinamid (Z) sorumlu tutulur ve tedavi şemasından kalıcı olarak çıkarılır. İlaçların yeniden başlanması (rechallenge), karaciğer enzimleri normale döndükten sonra yapılmalıdır. Genellikle hepatotoksisite riski en az olan Etambutol ile başlanır, ardından Rifampisin ve en son İzoniazid (veya duruma göre R ve H) düşük dozlardan başlanıp artırılarak sırayla eklenir. Pirazinamid kesildiği için toplam tedavi süresi genellikle 9 aya uzatılır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik tabloyu ve ciddiyetini değerlendir.
Hastada ALT > 3xULN ve bilirubin yüksekliği (sarılık) ile seyreden 'ciddi' ilaç hepatiti (DILI) mevcuttur.
Tüberküloz ilaçlarına bağlı hepatotoksisitenin şiddeti, yeniden başlama stratejisini belirleyen ana faktördür.
2
Sorumlu ajanı ve kontrendikasyonları belirle.
Pirazinamid (Z), hepatotoksisite riski en yüksek olan ve iyileşme sonrası tekrarı en sık tetikleyen ilaçtır.
Rehberlere göre, bilirubin yüksekliği ile giden veya ALT değerinin çok yükseldiği ciddi hepatit tablolarında pirazinamid 'kalıcı olarak' kesilmelidir.
3
Yeniden başlama stratejisini oluştur.
Enzimler normale döndükten sonra diğer ilaçlar (R ve H) sırayla ve düşük dozda (alıştırma dozu) başlanmalıdır.
Tedavinin etkinliği için İzoniazid (H) ve Rifampisin (R) gibi güçlü bakterisid ilaçların rejime güvenli bir şekilde geri kazandırılması esastır.

Key Concept

Tüberküloz tedavisinde ilaca bağlı ciddi hepatit (sarılık veya belirgin enzim yüksekliği) gelişen hastalarda, pirazinamid rejime tekrar eklenmez; tedavi süresi uzatılarak (genellikle 9 ay) H ve R ile tamamlanır.

Hints

1
Anti-tüberküloz ilaçlar arasında karaciğer hasarı yapma potansiyeli en yüksek olan ilaç, asidik ortamda etkili olan ve 'sterilize edici' özelliğiyle bilinen ilaçtır.
2
Ciddi hepatit (sarılık, çok yüksek enzimler) geçiren hastalarda, en toksik ilacın tekrar verilmesi riskli kabul edilir ve bu ilaç rejimden tamamen çıkarılır.

Practice More

İlaç dirençli tüberküloz (MDR-TB) tanımlarını ve tedavi yaklaşımını inceleyiniz.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Tüberküloz

More questions from this topic