22 yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon (180/110 mmHg) ve yaygın kas güçsüzlüğü şik… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$22$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon ( $180/110$ $mmHg$ ) ve yaygın kas güçsüzlüğü şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $2.6$ $mEq/L$ , plazma aldosteron konsantrasyonu $42$ $ng/dL$ ve plazma renin aktivitesi $0.1$ $ng/mL/st$ (PAK/PRA > $400$ ) olarak saptanıyor. Hastanın aile öyküsünde, babasının $35$ yaşında hemorajik inme nedeniyle eksitus olduğu ve kardeşinde de erken yaşta başlayan dirençli hipertansiyon bulunduğu öğreniliyor. İdrar steroid analizinde $18$ -hidroksikortizol ve $18$ -oksokortizol ekskresyonunun normalin $20$ katı olduğu saptanıyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, hastadaki en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$CYP11B1$ gen promotörünün $CYP11B2$ kodlama dizisi ile birleşmesi sonucu oluşan kimerik gen varlığıAnswer
B
$KCNJ5$ genindeki mutasyonun zona glomerulosa hücrelerinde kalsiyum kanallarını hiperaktive ederek otonom salınım yapması
C
$11\beta$ -hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 ( $11\beta$ -HSD2) enzimini kodlayan gende fonksiyon kaybı mutasyonu gelişmesi
D
Adrenal kortekste $PRKAR1A$ mutasyonuna bağlı protein kinaz A aktivitesinin kontrolsüz artışı sonucu nodüler hiperplazi oluşumu
E
$CYP17A1$ gen mutasyonu sonucu $17\alpha$ -hidroksilaz enzim aktivitesinin tamamen kaybolmasıyla kortizol sentezinin durması

Answer

En olası mekanizma, CYP11B1 promotörü ile CYP11B2 kodlama dizisinin birleşmesi sonucu aldosteron sentezinin ACTH kontrolüne girmesidir.

Hastada görülen primer hiperaldosteronizm tablosuna eşlik eden erken yaşta hemorajik inme öyküsü ve idrarda aşırı 18-hidroksikortizol/18-oksokortizol yüksekliği, Glukokortikoidle Düzelebilen Aldosteronizm (GRA) tanısını koydurur. Bu hastalıkta, normalde zona fasciculata'da bulunan ve ACTH kontrolünde olan CYP11B1 (11-beta hidroksilaz) geninin promotör bölgesi, zona glomerulosa'da aldosteron sentezinden sorumlu olan CYP11B2 (aldosteron sentaz) geninin kodlama dizisiyle yanlışlıkla birleşir (kimerik gen). Sonuç olarak aldosteron, anjiyotensin II yerine ACTH kontrolünde ve zona fasciculata'da sentezlenmeye başlar. Bu hibrit dokuda oluşan 18-hidroksillenmiş steroidler karakteristik tanısal belirteçtir.

Step-by-Step Solution

Klinik tabloyu analiz et

Genç yaşta hipertansiyon, hipokalemi ve baskılanmış renin (Primer Hiperaldosteronizm tablosu).

Hastanın bazal verileri otonom aldosteron fazlalığını işaret etmektedir.

Aile öyküsü ve spesifik belirteçleri değerlendir

Erken yaşta inme öyküsü ve idrarda aşırı 18-hidroksikortizol artışı.

Bu bulgular Familyal Hiperaldosteronizm Tip I (GRA) için patognomoniktir.

Genetik mekanizmayı belirle

Kromozom 8 üzerindeki CYP11B1 ve CYP11B2 genleri arasında asimetrik krossover.

Bu krossover, normalde ACTH ile uyarılan 11-beta hidroksilaz promotörünün, aldosteron sentazın kodlama bölgesini kontrol etmesine neden olur.

Key Concept

Glukokortikoidle Düzelebilen Aldosteronizm (GRA) patofizyolojisi ve tanısal biyobelirteçleri.

Practice More

GRA tanılı bir hastanın tedavisinde kullanılan temel ajanları ve neden spironolakton yerine düşük doz glukokortikoidin tercih edildiğini gözden geçirin.

Alternative Method

Tanı için düşük doz (

0.5

1

mg

) deksametazon baskılama testi kullanılabilir; GRA hastalarında aldosteron düzeyleri hızlıca ve kalıcı olarak baskılanırken diğer primer hiperaldosteronizm formlarında bu yanıt alınmaz.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Alternative Method

Topics

More questions from this topic