32 yaşında kadın hasta, bilinen ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. On gündür de… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$32$ yaşında kadın hasta, bilinen ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. On gündür devam eden, günde $12$ - $15$ kez kanlı-mukuslu dışkılama, tenesmus ve şiddetli kramp tarzı karın ağrısı şikayetleriyle yatırılıyor. Fizik muayenesinde ateş $38,5^{\circ}C$ , nabız $110/dk$ , batında yaygın hassasiyet saptanıyor; ancak rebound veya defans izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Hemoglobin $8,8 \text{ g/dL}$ , CRP $85 \text{ mg/L}$ , Albümin $2,5 \text{ g/dL}$ ve Potasyum $3,2 \text{ mEq/L}$ olarak saptanıyor. Ayakta direkt karın grafisinde kolon segmentlerinde dilatasyon izlenmiyor. İntravenöz $60 \text{ mg/gün}$ metilprednizolon ve sıvı-elektrolit replasmanı başlanıyor. Tedavinin $72$ . saatinde yapılan değerlendirmede hastanın dışkılama sayısının günde $10$ kez (kanlı) olduğu ve CRP değerinin $50 \text{ mg/L}$ seyrettiği görülüyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Steroid dozunu $125 \text{ mg/gün}$ 'e çıkarmak ve geniş spektrumlu antibiyoterapi eklemek
B
Steroid tedavisine $7$ güne kadar devam edip, yanıt alınmazsa hastayı cerrahiye yönlendirmek
İnfliksimab veya intravenöz siklosporin ile kurtarma tedavisi planlamakAnswer
D
Oral mesalazin dozunu $4,8 \text{ g/gün}$ 'e çıkararak mevcut steroid tedavisine devam etmek
E
Hastada steroid direnci geliştiği için doğrudan total proktokolektomi ve uç ileostomi operasyonu yapmak

Answer

İnfliksimab veya intravenöz siklosporin ile kurtarma tedavisi (rescue therapy) planlanması en uygun yaklaşımdır.

Oxford kriterlerine göre, şiddetli ülseratif kolit atağı ile yatırılan hastalarda intravenöz steroid tedavisinin 3. gününde (72. saat) dışkılama sayısının 8'den fazla olması veya dışkılama sayısının 3-8 arasındayken CRP düzeyinin

45 \text{ mg/L}

'den yüksek seyretmesi steroid direnci olarak tanımlanır. Bu hastalarda tıbbi tedaviye devam etmek yerine vakit kaybetmeden 'kurtarma tedavisi' (rescue therapy) olarak bilinen infliksimab veya siklosporin seçeneklerinden birine geçilmelidir. Bu hastada dışkılama sayısı 10 ve CRP 50 olduğu için kriterleri karşılamaktadır.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik durumunu Truelove-Witts kriterlerine göre değerlendir.

Günde >6 kanlı dışkılama, ateş, taşikardi ve yüksek CRP ile 'Şiddetli Atak' tanısı konulur.

Tedavi protokolünü belirlemek için atağın şiddetini derecelendirmek gerekir.

İntravenöz steroid tedavisi altında 3. gün (72. saat) yanıtını Oxford kriterleri ile analiz et.

Dışkılama sayısı 10 (>8) ve CRP 50 (>45 mg/L) olduğu için steroid direnci saptanır.

Steroid direnci saptanan hastalarda kolektomi riski %85'tir ve hızlı karar verilmelidir.

Toksik megakolon veya perforasyon gibi cerrahi endikasyonları dışla ve kurtarma tedavisi seç.

Komplikasyon yoksa İnfliksimab veya Siklosporin başlanır.

Tıbbi kurtarma tedavisi, kolektomiyi önlemek için cerrahi öncesi son adımdır.

Key Concept

Akut Şiddetli Ülseratif Kolit Yönetimi ve Oxford Kriterleri

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic