İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları

$28$ yaşında erkek hasta, $4$ yıldır ülseratif kolit (pankolit) tanısıyla izlenmektedir. Şiddetli atak nedeniyle hastaneye yatırılan hastaya $60 \text{ mg/gün}$ intravenöz metilprednizolon tedavisi başlanmıştır. Tedavinin $72$. saatinde yapılan değerlendirmede; hastanın günde $10$ kez kanlı dışkılamasının devam ettiği, nabzının $110/\text{dk}$, ateşinin $38.2^\circ\text{C}$ ve CRP düzeyinin $75 \text{ mg/L}$ olduğu saptanmıştır. Fizik muayenede bağırsak sesleri azalmış, laboratuvar incelemesinde serum albümin $2.4 \text{ g/dL}$, magnezyum $1.3 \text{ mg/dL}$ ve total kolesterol $105 \text{ mg/dL}$ bulunmuştur. Bu hastanın yönetiminde siklosporin yerine infliksimab tercih edilmesinin veya siklosporin kullanımından kaçınılmasının en öncelikli tıbbi gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta, bilinen ülseratif kolit (pankolit) tanısıyla şiddetli aktivite atağı nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Yatışının $3.$ gününde $60$ mg/gün intravenöz metilprednizolon tedavisi altındayken; günde $5$ kez kanlı dışkılama ve $CRP$ düzeyinin $62$ mg/L olduğu saptanıyor (Yatış öncesi $CRP$ değeri: $80$ mg/L). Bu hasta için Oxford (Travis) kriterlerine göre en olası klinik öngörü aşağıdakilerden hangisidir?

$27$ yaşında kadın hasta, $5$ yıldır ileokolonik tutulumlu Crohn hastalığı tanısıyla izlenmektedir. Hastalığın klinik aktivitesinin arttığı bir dönemde (relaps) polikliniğe başvuran hastanın fizik muayenesinde; her iki tibia ön yüzünde ağrılı eritematöz nodüller (eritema nodosum) saptanıyor ve sağ diz ekleminde şişlik, hassasiyet ve efüzyon (artrit) belirleniyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinden iki yıl önce sakroiliit tanısı aldığı ve zaman zaman inflamatuar karakterde bel ağrısı yaşadığı öğreniliyor.

Bu hastada saptanan klinik bulgulardan hangisinin seyri, altta yatan bağırsak hastalığının inflamasyon aktivitesinden bağımsızdır?

$38$ yaşında kadın hasta, $5$ yıl önce "pankolit" tutulumlu ülseratif kolit tanısı almıştır. Son kontrollerinde alkalen fosfataz ($ALP$) ve gama-glutamil transferaz ($GGT$) düzeylerinde belirgin yükseklik saptanması üzerine yapılan manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ($MRCP$) incelemesinde safra yollarında segmenter daralmalar ve genişlemelerle karakterize "tespih tanesi" görünümü izlenerek primer sklerozan kolanjit ($PSK$) tanısı kesinleşmiştir. Hastanın gastrointestinal semptomları şu an için kontrol altındadır.

Bu hastada kolorektal kanser ($KRK$) risk yönetimi ve sürveyansı için izlenmesi gereken en uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir?

$31$ yaşında erkek hasta, $8$ yıldır Crohn hastalığı tanısıyla takip edilmektedir. Hastanın öyküsünden terminal ileum tutulumu nedeniyle $2$ yıl önce $40$ cm'lik bir ince bağırsak rezeksiyonu yapıldığı öğreniliyor. Son $1$ haftadır sağ yan ağrısı ve hematüri şikayetleri olan hastanın yapılan üriner sistem ultrasonografisinde sağ böbrek pelvisinde $8$ mm çapında taş saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri normal sınırlarda saptanırken, idrar analizinde kalsiyum oksalat kristalleri izleniyor. Bu hastada nefrolitiazis gelişimine yol açan temel patofizyolojik düzenek aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta, yaklaşık bir aydır devam eden günde $5-6$ kez kanlı-mukuslu dışkılama ve sol alt kadran ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde batın sol alt kadranda hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde sedimentasyon ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliği dışında özellik saptanmıyor. Yapılan kolonoskopik incelemede rektumdan itibaren proksimale doğru transvers kolona kadar kesintisiz devam eden mukoza ödemi, vasküler patern kaybı ve mukoza frajilitesi izleniyor. Bu hastada biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

32 yaşında erkek hasta, son 3 haftadır günde 8-10 kez olan kanlı, mukuslu ishal ve karın alt kadranında kramp tarzı ağrı şikayetleriyle poliklinik başvuruyor. Anamnezinde, şikayetlerinin 5 yıldır içtiği sigarayı bıraktıktan yaklaşık bir ay sonra başladığı öğreniliyor. Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet saptanıyor. Kolonoskopide rektumdan başlayıp splenik fleksuraya kadar sürekli yayılım gösteren, arada sağlam mukoza alanları içermeyen (diffüz), hiperemik, ödemli ve frajil mukoza izleniyor.

Bu hastadan alınan biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi en olasıdır?

$42$ yaşında erkek hasta, $8$ yıldır Ülseratif Kolit ve Primer Sklerozan Kolanjit tanılarıyla takip edilmektedir. Şiddetli atak nedeniyle hastaneye yatırılan hastaya $60\text{ mg/gün}$ intravenöz metilprednizolon başlanmıştır. Tedavinin $5$. gününde ateşi $38,5^\circ\text{C}$ olan, günlük dışkılama sayısı azalmayan ($12$ kez, kanlı) ve karın ağrısı şiddetlenen hastaya yapılan sigmoidoskopide, mukozada yaygın enflamasyona ek olarak yer yer derin, "zımba deliği" (punched-out) şeklinde ülserler saptanıyor. Bu klinik tabloda öncelikle düşünülmesi gereken durum ve tanıyı kesinleştirmek için en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında kadın hasta, $4$ yıldır ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. Mezalamin tedavisi altında son $6$ aydır klinik ve endoskopik remisyonda olan hasta, yakın zamanda gebelik planladığını ifade etmektedir. Bu hastanın gebelik yönetimi ve danışmanlığı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$29$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır devam eden kanlı ishal ve mukuslu dışkılama şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan kolonoskopisinde rektumdan başlayıp transvers kolona kadar devamlılık gösteren mukoza ödemi, vasküler patern kaybı ve frajilite saptanarak "ülseratif kolit" tanısı konuluyor. Remisyon sağlanan hastanın idame tedavisinde azatioprin ($2.5$ $mg/kg/gün$) başlanıyor. Tedavinin $3$. haftasında hastada derin nötropeni ($Mutlak$ $Nötrofil$ $Sayısı$: $450/mm^3$) ve yaygın alopesi gelişiyor. Tedavi öncesi bakılan tiyopürin metiltransferaz ($TPMT$) genotipi ve enzim aktivitesinin normal olduğu bilindiğine göre, bu hasta ve klinik durumu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında erkek hasta; son $6$ aydır devam eden sağ alt kadran ağrısı, kilo kaybı ve günde $4-5$ kez olan kansız ishal şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde günde $1$ paket sigara içtiği öğreniliyor. Fizik muayenede perianal bölgede fistül ağzı ve her iki bacak pretibial bölgede ağrılı eritematöz nodüller saptanıyor. Kolonoskopide terminal ileumda derin ülserler ve lümende daralma görülürken, rektumun normal yapıda olduğu izleniyor. Bu hasta için en olası tanıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında erkek hasta, $12$ yıl önce "yaygın ülseratif kolit" tanısı almıştır. Şu an klinik remisyonda olan ve mesalazin ile idame tedavisi alan hastanın rutin kontrollerinde kolorektal kanser (KRK) sürveyansı planlanmaktadır. Bu hastanın kolorektal kanser sürveyansı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

28 yaşında erkek hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden karın ağrısı, kilo kaybı ve günde $3$-$4$ kez tekrarlayan, kan içermeyen ishal şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet ve palpasyonla dolgunluk saptanıyor. Kolonoskopik incelemede terminal ileumda segmenter tutulum (atlamalı lezyonlar) ve "kaldırım taşı" (cobblestone) görünümü izleniyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi en olası klinik veya patolojik bulgudur?

$32$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır devam eden karın ağrısı, kilo kaybı ve ishal şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede ağız içinde aftöz ülserler saptanıyor. Kolonoskopide terminal ileumda "parke taşı" görünümü ve derin lineer ülserler; biyopside ise transmural inflamasyon ve non-kazeifiye granülomlar görülmesi üzerine Crohn hastalığı tanısı konuyor. Steroid bağımlı seyreden hastaya "steroid koruyucu" etki sağlaması ve remisyonun sürdürülmesi amacıyla Azatioprin başlanması planlanıyor.

Bu hastada Azatioprin tedavisine bağlı gelişebilecek hayatı tehdit edici kemik iliği toksisitesi (pansitopeni) riskini öngörmek için tedavi öncesi bakılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında kadın hasta, 5 yıldır Crohn hastalığı (ileokolik tutulum) tanısıyla takip edilmektedir. Son 1 aydır diyare ve sağ alt kadran ağrısında artış olan hastanın fizik muayenesinde, her iki bacak ön yüzünde (pretibial bölge) ağrılı, eritematöz nodüler lezyonlar saptanıyor. Bu hasta ve İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (İBH) seyrinde görülen deri bulguları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$30$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden kanlı ishal ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Hastaya yapılan kolonoskopi ve biyopsi sonucunda ülseratif kolit tanısı konuluyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hastada saptanması beklenen özelliklerden biri değildir?

$24$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır devam eden karın ağrısı ve günde $5-6$ kez olan kanlı ishal şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet saptanıyor. Yapılan kolonoskopide rektumdan başlayıp proksimale doğru kesintisiz (kontinu) devam eden mukoza ödemi, hiperemi ve frajilite izleniyor. Biyopside kript apseleri ve goblet hücrelerinde azalma saptanırken granüloma rastlanmıyor. Bu klinik tabloya sahip hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$32$ yaşında kadın hasta, bilinen ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. On gündür devam eden, günde $12$-$15$ kez kanlı-mukuslu dışkılama, tenesmus ve şiddetli kramp tarzı karın ağrısı şikayetleriyle yatırılıyor. Fizik muayenesinde ateş $38,5^{\circ}C$, nabız $110/dk$, batında yaygın hassasiyet saptanıyor; ancak rebound veya defans izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Hemoglobin $8,8 \text{ g/dL}$, CRP $85 \text{ mg/L}$, Albümin $2,5 \text{ g/dL}$ ve Potasyum $3,2 \text{ mEq/L}$ olarak saptanıyor. Ayakta direkt karın grafisinde kolon segmentlerinde dilatasyon izlenmiyor. İntravenöz $60 \text{ mg/gün}$ metilprednizolon ve sıvı-elektrolit replasmanı başlanıyor. Tedavinin $72$. saatinde yapılan değerlendirmede hastanın dışkılama sayısının günde $10$ kez (kanlı) olduğu ve CRP değerinin $50 \text{ mg/L}$ seyrettiği görülüyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden sağ alt kadran ağrısı ve günde $3-4$ kez olan, kan içermeyen ishal şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde perianal bölgede aktif akıntılı bir fistül ağzı ve ağrılı deri katlantıları (skin tags) saptanıyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, $8$ yıldır kolonoskopik ve histopatolojik olarak "rektumdan başlayan, proksimale doğru devamlılık gösteren, mukoza ve submukoza ile sınırlı inflamasyon" bulgularıyla karakterize pankolit tutulumlu ülseratif kolit tanısıyla izlenmektedir. Son $1$ aydır günde $6$-$8$ kez kanlı ishal ve kramp tarzında karın ağrısı şikayetleri olan hastanın muayenesinde bilateral aktif üveit ve büyük eklemleri tutan gezici karakterde olmayan artrit saptanıyor. Hastaya hem barsak tutulumunu hem de ekstraintestinal bulguları kontrol altına almak amacıyla yeni bir biyolojik tedavi başlanıyor. Tedavinin $12$. haftasında barsak şikayetlerinin tamamen düzeldiği ve kontrol endoskopide tam mukozal iyileşme sağlandığı görülürken; hastanın üveit ataklarının sıklaştığı ve eklem ağrılarının şiddetlendiği gözleniyor. Bu hastada kullanılan ve barsak selektif etkisi nedeniyle ekstraintestinal semptomların kontrolünde yetersiz kalan ajan aşağıdakilerden hangisidir?