45 yaşında erkek hasta, perfore divertikülit nedeniyle acil şartlarda opere edilerek Hartm… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$45$ yaşında erkek hasta, perfore divertikülit nedeniyle acil şartlarda opere edilerek Hartmann prosedürü uygulanmış ve yaygın pürülan peritonit nedeniyle batın irrige edilerek yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alınmıştır. Postoperatif $4.$ saatte hastanın arteryel kan basıncı $75/40$ $mmHg$ , kalp hızı $135/dk$ ve laktat düzeyi $5,6$ $mmol/L$ 'dir. Hasta $0,8$ $\mu g/kg/dk$ noradrenalin infüzyonu altında olup doz ihtiyacı giderek artmaktadır.

Aşağıdaki tabloda hastanın güncel klinik verileri özetlenmiştir:

Parametre	Değer
Ortalama Arteryel Basınç (OAB)	$52$ $mmHg$
Noradrenalin Dozu	$0,8$ $\mu g/kg/dk$ (Yükseliyor)
Serum Laktat	$5,6$ $mmol/L$
İdrar Çıkışı	$0,2$ $ml/kg/saat$

Bu klinik tabloda erken dönem beslenme yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A
Bağırsak mukozal bütünlüğünü korumak ve bakteriyel translokasyonu önlemek amacıyla trofik enteral beslenme ( $10$ $ml/saat$ ) hemen başlanmalıdır.
B
Sepsisin neden olduğu hipermetabolik süreci ve kas yıkımını yavaşlatmak amacıyla ilk $12$ saat içerisinde total parenteral beslenme (TPN) başlanmalıdır.
Hemodinamik stabilite sağlanana, laktat düzeyi düşüşe geçene ve vazopresör ihtiyacı azalana kadar beslenme desteği ertelenmelidir.Answer
D
Enteral beslenmenin riskli olduğu bu evrede, kateter sepsisinden kaçınmak için periferik yolla düşük kalorili parenteral solüsyonlar tercih edilmelidir.
E
Postpilorik (jejunal) beslenmenin gastrik beslenmeye göre mezenterik kan akımını daha iyi koruduğu bilindiğinden, postpilorik yolla tam doz enteral beslenme başlanmalıdır.

Answer

Hemodinamik stabilite sağlanana, laktat düzeyi düşüşe geçene ve vazopresör ihtiyacı azalana kadar beslenme desteği ertelenmelidir.

Septik şoktaki hastada öncelik hemodinamik resüsitasyondur. Ortalama arteryel basıncın

65

mmHg

altında olması, laktatın yükselmesi ve vazopresör dozunun artırılması bağırsak perfüzyonunun risk altında olduğunu gösterir. Bu durumda enteral besleme yapmak bağırsak iskemisine yol açabilir. Parenteral beslenme ise akut metabolik stres altındaki bu hastada hiperglisemi ve enfeksiyon riskini artıracağı için ertelenmelidir. Beslenme desteği ancak vazopresör ihtiyacı stabilize olduğunda veya azaldığında, doku perfüzyon göstergeleri (laktat gibi) düzeldiğinde başlanmalıdır.

Step-by-Step Solution

Klinik fazın tayini

Hastanın 'Ebb' (şok) fazında olduğu belirlendi.

Düşük OAB (

<65

mmHg

), yüksek laktat ve artan vazopresör ihtiyacı doku perfüzyonunun yetersiz olduğunu gösterir.

Beslenme kontrendikasyonlarının değerlendirilmesi

Enteral beslenmenin (EN) bu aşamada tehlikeli olduğu saptandı.

Şok ve yüksek doz vazopresör kullanımı sırasında splanknik kan akımı azalır; EN başlanması non-oklüzif mezenter iskemisine (NOMI) yol açabilir.

Parenteral beslenme (PN) zamanlamasının incelenmesi

Erken PN'nin faydasız ve riskli olduğu sonucuna varıldı.

Sepsisin akut fazında parenteral beslenme metabolik komplikasyonları ve enfeksiyöz morbiditeyi artırır.

Optimal zamanlamanın belirlenmesi

Beslenmenin stabilizasyon sonrasına (Flow fazı) ertelenmesine karar verildi.

ASPEN ve ESPEN kılavuzlarına göre, kontrol altına alınmamış şok ve laktat yüksekliği beslenme için mutlak kontrendikasyondur.

Key Concept

Cerrahi hastada şok ve akut instabilite döneminde beslenme desteğinin zamanlaması.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic