Examkin

Question

Difficulty: Very hardGastrointestinal Kanama Yaklaşımı

88 yaşında bir çocuk, ani başlayan masif hematokezya (parlak kırmızı rektal kanama) şikayetiyle acil servise getirilmiştir. Hastanın fizik muayenesinde nabız 130/dk130/\text{dk}, kan basıncı 80/50 mmHg80/50\text{ mmHg} saptanmış; abdominal muayenede özellik saptanmamış, hepatosplenomegali izlenmemiştir. Kanama odağını belirlemek amacıyla takılan nazogastrik sondadan gelen aspiratın bol safra içerdiği ancak taze kan veya "kahve telvesi" görünümü içermediği gözlenmiştir. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 7.2 g/dL7.2\text{ g/dL}, BUN 52 mg/dL52\text{ mg/dL} ve kreatinin 0.6 mg/dL0.6\text{ mg/dL} olarak sonuçlanmıştır. Bu hasta için en olası kanama odağı ve izlenmesi gereken yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Kanama odağı Treitz ligamanının proksimalinde yer almaktadır; kristaloid resüsitasyonu ile stabilizasyon sağlandıktan sonra üst gastrointestinal endoskopi yapılmalıdır.Answer
  2. B
    Nazogastrik aspiratta safra görülmesi kanamayı kesin olarak Treitz ligamanı distaline lokalize ettiğinden; hasta stabilize edilir edilmez öncelikle Meckel sintigrafisi istenmelidir.
  3. C
    BUN/Kreatinin oranındaki belirgin yükseklik akut böbrek hasarını (prerenal azotemi) gösterdiğinden; öncelikle batın ultrasonografisi ile böbrekler ve renal kan akımı değerlendirilmelidir.
  4. D
    Hematokezya ve safra içerikli nazogastrik aspirat alt GİS kanamasını kesinleştirdiğinden; acil kolonoskopi planlanmalı ve eş zamanlı olarak alt GİS sintigrafisi hazırlığı yapılmalıdır.
  5. E
    Klinik bulgular ince bağırsak kaynaklı gizli (obscure) bir kanamayı düşündürdüğünden; hasta hemodinamik olarak düzelir düzelmez video kapsül endoskopi uygulanmalıdır.

Answer

Kanama odağı Treitz ligamanının proksimalinde yer almaktadır; kristaloid resüsitasyonu ile stabilizasyon sağlandıktan sonra üst gastrointestinal endoskopi yapılmalıdır.
Doğru seçenek, hastanın şok tablosu ve laboratuvar bulgularının sentezine dayanmaktadır. Pediatrik popülasyonda masif kanama durumunda BUN/Kreatinin oranının 3030'un üzerinde olması, üst GİS kanaması için çok güçlü bir göstergedir. Masif üst GİS kanamalarında kanın bağırsaklardan geçiş hızı arttığı için dışkı parlak kırmızı (hematokezya) olarak gelebilir. Nazogastrik aspiratta safra izlenmesi, kanamanın pilor distalinde (duodenumda) olabileceğini veya o an durmuş olduğunu gösterir, bu nedenle üst GİS odağını ekarte ettirmez. Yönetimde ilk adım her zaman ABC (havayolu, solunum, dolaşım) prensipleri çerçevesinde sıvı resüsitasyonudur, ardından en olası odak olan üst GİS'e yönelik endoskopi yapılmalıdır.

Step-by-Step Solution

1
Hemodinamik durumu değerlendir ve şok yönetimine başla.
Hastada taşikardi (130/dk130/\text{dk}) ve hipotansiyon (80/50 mmHg80/50\text{ mmHg}) mevcuttur; bu durum masif bir kanamayı ve hipovolemik şoku gösterir.
Acil serviste her kanamalı hastada ilk öncelik ABC ve hemodinamik stabilizasyondur.
2
Kanama odağını lokalize etmek için laboratuvar verilerini (BUN/Kreatinin) analiz et.
BUN/Kreatinin oranı 52/0.6=86.652 / 0.6 = 86.6 olarak hesaplanır (3030'un çok üzerindedir).
BUN/Kreatinin oranının 3030'dan büyük olması pediatrik hastalarda üst GİS kanaması için oldukça spesifik bir bulgudur.
3
Nazogastrik (NG) aspirat bulgularını yorumla.
NG aspiratta safra görülmesi kanamanın o an aktif olmadığını veya pilor distalinde (örneğin duodenumda) yerleştiğini gösterir.
NG aspiratın negatif (safra içerikli) olması üst GİS kanamasını dışlamaz; hastaların yaklaşık %\% 15$'inde yanıltıcı olabilir.
4
Tanısal önceliği belirle.
Üst GİS kanaması (muhtemelen duodenal ülser veya varis kanaması) ön tanısıyla resüsitasyonu takiben üst endoskopi planlanır.
Hematokezya, masif üst GİS kanamalarında hızlanmış intestinal geçiş nedeniyle sık görülen bir yanıltıcı bulgudur.

Key Concept

BUN/Kreatinin oranının 3030'un üzerinde olması, masif kanaması olan bir çocukta NG aspiratı temiz/safralı olsa bile üst GİS kanamasını düşündürmelidir.

Alternative Method

BUN/Kreatinin oranını (mg/dL cinsinden) hesaplamak, acil servis şartlarında üst ve alt GİS ayrımı için invaziv olmayan en hızlı yöntemdir. Eğer bu oran >30> 30 ise üst GİS, <20< 20 ise alt GİS odağı ön planda düşünülmelidir.
Estimated Time:3m 0s
Rate this question

Topics

Gastrointestinal Kanama Yaklaşımı

More questions from this topic