Examkin

Question

Difficulty: HardHipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

6868 yaşında erkek hasta, dört farklı sınıftan antihipertansif tedavi almasına rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı (172/98172/98 mmHg) ve eforla artan nefes darlığı nedeniyle başvuruyor. Özgeçmişinde 2525 yıldır Tip 22 diabetes mellitus, 4040 paket-yıl sigara ve yaygın periferik arter hastalığı mevcuttur. Fizik muayenede her iki renal lojda sistolik üfürüm ve akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor.

ParametreDeğer
Serum Kreatinin1.71.7 mg/dL (Bazal: 1.11.1 mg/dL)
Serum Potasyum4.64.6 mEq/L
İdrar Albümin/Kreatinin120120 mg/g

Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

  1. A
    Yaşlı ve yaygın aterosklerotik hastalığı olması nedeniyle, renal hipoperfüzyondan kaçınmak için hedef kan basıncı >150/90>150/90 mmHg seviyesinde tutulmalıdır.
  2. B
    Tanısal değerlendirmede kaptoprilli renal sintigrafi, renal fonksiyonları bozulmuş ve bilateral darlık şüphesi olan bu hastada ilk tercih edilecek yüksek duyarlıklı testtir.
  3. C
    Bilateral renal arter stenozu şüphesi varlığında ADE inhibitörleri veya ARB grubu ilaçlar, renal fonksiyon takibi gerektirmeden en yüksek dozda başlanmalıdır.
  4. D
    Aterosklerotik renal arter stenozunda, tüm hastalarda rutin perkütan renal stentleme işleminin tıbbi tedaviye üstünlüğü (ASTRAL ve CORAL çalışmaları) kanıtlanmıştır.
  5. Bu hastada öncelikli olarak optimal tıbbi tedavi uygulanmalı; tıbbi tedaviye dirençli hipertansiyon, flaş akciğer ödemi veya hızla bozulan böbrek fonksiyonları gelişmesi durumunda revaskülarizasyon (stent) planlanmalıdır.Answer

Answer

Dirençli hipertansiyon ve aterosklerotik renal arter darlığı olan bu hastada, revaskülarizasyon (stent) sadece tıbbi tedaviye direnç, flaş akciğer ödemi veya böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma gibi durumlarda tercih edilmelidir.
Aterosklerotik renal arter stenozunda güncel yaklaşım, tıbbi tedavi ile başlanması ve girişimsel tedavinin (stentleme) sadece medikal tedaviye dirençli hipertansiyon, tekrarlayan akciğer ödemi (Pickering sendromu) veya iskemik nefropati (hızla bozulan böbrek fonksiyonları) varlığında uygulanmasıdır. CORAL ve ASTRAL çalışmaları, rutin stentlemenin tıbbi tedaviye üstün olmadığını kanıtlamıştır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik verilerin analizi
Hasta yaşlı, sigara içicisi, yaygın damar sertliği (PAH) ve diyabet öyküsüne sahip. Dirençli HT ve bilateral üfürüm olması 'Aterosklerotik Renal Arter Stenozu (ARAS)' tanısını güçlü bir şekilde desteklemektedir.
Risk faktörleri ve fizik muayene bulguları sekonder hipertansiyon nedenini belirlemek için kritiktir.
2
Tanısal yöntemlerin değerlendirilmesi
Serum kreatinin düzeyi (1.71.7 mg/dL) ve bilateral darlık şüphesi nedeniyle kaptoprilli sintigrafi dışlanmalı; Doppler USG, BT veya MR anjiyografi tercih edilmelidir.
Bilateral hastalıkta ve azalmış GFR durumunda sintigrafi tanısal değerini yitirir.
3
Tedavi stratejisinin belirlenmesi
ASTRAL ve CORAL çalışmaları ışığında rutin stentleme yerine 'Optimal Tıbbi Tedavi' (statin, antiagregan ve kan basıncı kontrolü) önceliklidir.
Modern kanıta dayalı tıp verileri ARAS'ta cerrahi/girişimsel tedaviyi sadece komplike olgulara saklar.
4
Revaskülarizasyon endikasyonlarının kontrolü
Hastada flaş akciğer ödemi (Pickering sendromu) bulguları (akciğerde raller ve efor dispnesi) ve dirençli HT mevcuttur. Bu durumlar revaskülarizasyon için geçerli endikasyonlardır.
Tıbbi tedaviye yanıtsızlık veya hayatı tehdit eden komplikasyonlar girişim gerektirir.

Key Concept

Aterosklerotik Renal Arter Stenozu (ARAS) Yönetimi ve Endikasyonları

Practice More

Renal arter stenozu ile fibromusküler displazi arasındaki epidemiyolojik ve teknik (PTRA vs Stent) farkları gözden geçirin.
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Hipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

More questions from this topic