Examkin

Question

Difficulty: Very hardPuberte ve Bozuklukları

Pediatri kliniğine 9 yaşında kız hasta, annesinin fark ettiği meme tomurcuklanması şikayetiyle getiriliyor. Anamnezde bu bulgunun 3 aydır var olduğu, son 1 ayda ise aralıklı vajinal kanama epizotlarının başladığı öğreniliyor. Fizik muayenede bilateral meme tomurcuklanması (Tanner evre 2), pubik kıllanma yok, vajinada hafif östrojenik değişiklikler saptanıyor. Aksiyar kıllanma mevcut değil. Laboratuvar bulgularına göre bazal LH: 0,1 IU/L, FSH: 0,4 IU/L, östradiol: 62 pg/mL; GnRH stimülasyon testinde LH yanıtı prepubertal düzeyde kalıyor. Pelvik ultrasonografide over boyutları yaşa göre normal sınırlarda; over kistleri saptanmıyor. Kemik yaşı 11 olarak belirleniyor. Tiroid fonksiyon testleri normal. Ciltte renk değişikliği veya café-au-lait lekesi yok. Bu hastanın en olası tanısı ve patolojisinin temel mekanizması düşünüldüğünde, aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

  1. A
    Bu durumda GnRH reseptörünün aktivasyonundan bağımsız, gonadotropin baskılı bir östrojen sekresyonu söz konusudur
  2. B
    McCune-Albright sendromunda sorumlu mutasyon kalıtsal (germline) değil, postzigotik somatik mozaik GNAS1 mutasyonudur
  3. C
    Café-au-lait lekesi ve poliostotik fibröz displazi olmaksızın bu tablonun McCune-Albright sendromu olarak tanımlanması mümkündür
  4. Tanı kesinleştiğinde leuprolide ile GnRH agonist tedavisi başlanması primer tedavi seçeneğidirAnswer
  5. E
    Bu hastada vajinal kanama, over kistlerinden kaynaklanan siklik östrojen dalgalanmalarına bağlı çekilme kanaması olarak açıklanabilir

Answer

GnRH agonist tedavisinin bu hasta için primer tedavi seçeneği olduğunu belirten ifade yanlıştır; çünkü hasta gonadotropin bağımsız (periferik) puberte prekoksa sahiptir ve bu durumda GnRH agonistleri etkisizdir.
Hastanın laboratuvar bulguları (düşük gonadotropinler, yüksek östradiol, GnRH testine yanıtsızlık) gonadotropin bağımsız periferik puberte prekoksu göstermektedir. Bu tabloda hipotalamus-hipofiz aksı baskılı olduğundan GnRH agonistleri ek bir baskı sağlayamaz ve klinik açıdan etkisizdir. Doğru tedavi aromataz inhibitörleri (örn. letrozol) veya tamoksifendir. Dolayısıyla leuprolide ile GnRH agonist tedavisini primer seçenek olarak belirten ifade yanlıştır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik tabloyu gonadotropin bağımlı mı bağımsız mı olduğuna göre sınıflandır
Bazal LH: 0,1 IU/L, FSH: 0,4 IU/L → prepubertal; östradiol: 62 pg/mL → yüksek; GnRH stimülasyon testinde LH yanıtı prepubertal → periferik (gonadotropin bağımsız) puberte prekoks
Santral puberte prekoksta GnRH testi ile LH yanıtı pubertal düzeye yükselir; bu hastada yükselmemesi hipotalamus-hipofiz aksının aktive olmadığını gösterir
2
Periferik puberte prekoks etiyolojisini belirle
Café-au-lait leke yok, over kisti yok, kemik yaşı ileri, aralıklı vajinal kanama var, GNAS mutasyonu düşünülmeli → izole/parsiyel McCune-Albright sendromu en olası tanı
McCune-Albright klasik triyad olmaksızın sadece periferik puberte prekoks ile prezente olabilir; tanı için tüm triyad gerekmez
3
Her seçenekteki ifadeyi doğru/yanlış açısından değerlendir
GnRH agonistlerinin (leuprolide) periferik puberte prekoksta etkisiz olduğunu belirten seçenek yanlış bir klinik pratik önerir
GnRH agonistleri, hipotalamik GnRH'ı taklit ederek hipofizi desensetize eder ve gonadotropin salınımını baskılar. Periferik puberte prekoksta gonadotropinler zaten baskılı olduğundan bu tedavi etkisizdir; aromataz inhibitörleri veya selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) tercih edilir
4
Doğru tedavi yaklaşımını teyit et
McCune-Albright sendromunda periferik puberte prekoks için aromataz inhibitörleri (letrozol, anastrozol) veya tamoksifen önerilmektedir
Bu hastalarda östrojen, aromataz enzimi aracılığıyla over veya adrenal dokuda gonadotropinsiz üretildiğinden, bu enzimleri bloke etmek klinik yanıt sağlar

Key Concept

Periferik puberte prekoksta gonadotropin eksikliği nedeniyle GnRH agonistleri etkisizdir; tedavide aromataz inhibitörleri kullanılır
Rate this question

Topics

Puberte ve Bozuklukları

More questions from this topic