Examkin

Question

Difficulty: HardCerrahi Beslenme

4242 yaşında kadın hasta, Crohn hastalığı nedeniyle geçirdiği çok sayıda cerrahi rezeksiyon sonrasında gelişen yüksek debili enterokutan fistül nedeniyle 44 haftadır Total Parenteral Beslenme (TPN) almaktadır. Hastada son iki gündür sağ üst kadran ağrısı ve hafif ateş gelişmiştir. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin 4.24.2 mg/dL, alkalen fosfataz (ALP) ve gama-glutamil transferaz (GGT) düzeylerinde belirgin artış izlenmiştir. Hepatobiliyer ultrasonografide safra kesesinde yaygın çamur (sludge) ve kese duvarında kalınlaşma saptanmış; safra yollarında dilatasyon veya taş izlenmemiştir.

Bu hastada gelişen klinik tablonun patofizyolojisine yönelik en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Trofik düzeyde de olsa enteral beslenmeye geçilmesiAnswer
  2. B
    TPN solüsyonundaki lipid içeriğinin uzun zincirli yağ asitleri ile artırılması
  3. C
    TPN kalori miktarının 3535 kcal/kg/gün üzerine çıkarılması
  4. D
    Biliyer dekompresyon amacıyla acil kolesistostomi uygulanması
  5. E
    Karaciğer enzimlerini stabilize etmek için TPN'nin tamamen kesilmesi

Answer

Uzun süreli parenteral beslenme alan hastalarda gelişen safra çamuru ve kolestazın tedavisinde en etkili yöntem, trofik düzeyde de olsa enteral beslenmeye geçilerek endojen kolesistokinin salınımının uyarılmasıdır.
Doğru yaklaşım, sindirim sistemini uyararak safra kesesi motilitesini artırmaktır. Enteral beslenme, duodenumda kolesistokinin (CCK) sentezini uyararak safra kesesinin kasılmasını sağlar ve stazı ortadan kaldırır. Bu durum parenteral beslenmenin en önemli biliyer komplikasyonuna yönelik en fizyolojik çözümdür.

Step-by-Step Solution

1
Klinik tablonun tanımlanması
Uzun süreli TPN alan hastada sağ üst kadran ağrısı, ateş ve ultrasonografide taşsız safra çamuru izlenmesi TPN ilişkili kolestaz ve taşsız kolesistit tanısını desteklemektedir.
TPN kullanımında safra yolu komplikasyonları %20-30 oranında görülür.
2
Patofizyolojik mekanizmanın analizi
Bağırsak lümeninde besin bulunmaması duodenumdan kolesistokinin (CCK) salınımını engeller, bu da safra kesesi kontraksiyonunun durmasına ve biliyer staza yol açar.
Safra stazı, safra çamuru ve taş oluşumu için ana risk faktörüdür.
3
Tedavi stratejisinin belirlenmesi
Enteral yoldan verilen az miktarda (trofik) besin bile CCK salınımını tetikleyerek safra kesesinin boşalmasını sağlar ve biliyer komplikasyonları geriletir.
Enteral beslenme, parenteral beslenmenin metabolik komplikasyonlarını önlemede en fizyolojik yaklaşımdır.

Key Concept

TPN ilişkili kolestazın temel nedeni, enteral uyarı eksikliğine bağlı kolesistokinin (CCK) azlığı ve safra kesesi stazıdır.

Alternative Method

Eğer hastada enteral beslenme kesin olarak imkansızsa, safra kesesi kontraksiyonunu sağlamak için intravenöz kolesistokinin analoğu (sincalide) uygulaması bir seçenek olabilir.
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Cerrahi Beslenme

More questions from this topic