Examkin

Question

Difficulty: MediumKoroner Arter Hastalıkları

54 yaşında erkek hasta, yaklaşık 2 saattir devam eden şiddetli retrosternal göğüs ağrısı ve yoğun bulantı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı öyküsü bulunuyor.

Fizik muayenede genel durum orta, bilinç açık, cilt soğuk ve nemli izleniyor. Vital bulgular; kan basıncı 88/56 mmHg, kalp tepe atımı 64/dakika ve ritmik olarak ölçülüyor. Oskültasyonda akciğer sesleri bazaller dahil doğal duyuluyor, ancak boyun venlerinde belirgin dolgunluk dikkati çekiyor.

Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de DII, DIII ve aVF derivasyonlarında 2 mm ST segment elevasyonu ile DI ve aVL derivasyonlarında resiprokal ST depresyonu saptanıyor.

Bu hastanın başlangıç tedavisinde aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi, hemodinamik tabloyu kötüleştirme riski nedeniyle kaçınılması gereken öncelikli uygulamadır?

  1. Dilaltı nitrogliserin veya sprey uygulanmasıAnswer
  2. B
    İntravenöz izotonik sodyum klorür infüzyonu
  3. C
    300 mg asetilsalisilik asit çiğnetilmesi
  4. D
    Yükleme dozu P2Y12 inhibitörü verilmesi
  5. E
    Acil koroner anjiyografi hazırlığı yapılması

Answer

Dilaltı nitrogliserin veya sprey uygulanması
Vaka, klasik bir İnferior MI ve eşlik eden Sağ Ventrikül (RV) Enfarktüsü tablosudur. Tanı ipuçları; EKG'de inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) ST elevasyonu olması ve klinik olarak 'Hipotansiyon + Temiz Akciğer Sesleri + Boyun Ven Dolgunluğu' triadının bulunmasıdır. Sağ ventrikül enfarktüsünde kalp debisi tamamen ön yüke (preload) bağımlıdır. Nitratlar (nitrogliserin), venodilatasyon yaparak venöz dönüşü azaltır ve ön yükü düşürür. Bu durum, RV enfarktüslü hastalarda kardiyak debinin aniden çökmesine ve derin, dirençli hipotansiyona yol açar. Bu nedenle bu hastalarda nitratlar (ve diüretikler) kontrendikedir; aksine tedavi intravenöz sıvı (izotonik) ile ön yükü artırmaktır.

Step-by-Step Solution

1
EKG ve klinik bulguları eşleştirerek tanı koy.
DII, DIII, aVF elevasyonu 'İnferior MI' tanısını koydurur. Hipotansiyon, temiz akciğer sesleri ve boyun ven dolgunluğu triadı ise eşlik eden 'Sağ Ventrikül Enfarktüsü'ne işaret eder.
İnferior MI vakalarının yaklaşık %40-50'sine sağ ventrikül enfarktüsü eşlik eder.
2
Sağ ventrikül enfarktüsünün fizyolojisini hatırla.
Sağ ventrikül kasılma gücünü kaybettiği için kanı pulmoner artere pompalamakta zorlanır; sistemik dolaşım tamamen venöz dönüşe (preload) bağımlı hale gelir.
Preload düşerse sol ventriküle giden kan azalır ve kardiyak debi çökerek şok tablosu oluşur.
3
İlaçların etkilerini bu fizyolojiye göre değerlendir.
Nitratlar (nitrogliserin) güçlü venodilatörlerdir ve preload'u (ön yükü) belirgin şekilde azaltırlar.
Preload'a bağımlı bu hastada nitrat kullanımı, 'boş ventrikül' sendromuna ve ağır, dirençli hipotansiyona neden olur. Bu nedenle kontrendikedir.

Key Concept

Sağ Ventrikül Enfarktüsü Yönetimi ve Preload Bağımlılığı

Hints

1
Hastanın tansiyonu düşük ve boyun venleri dolgun olmasına rağmen akciğerlerinde sıvı (ral) yok. Bu uyumsuzluk hangi kalp odacığının yetersizliğini gösterir?
2
İnferior MI (DII, DIII, aVF) geçiren hastalarda, kalbin sağ tarafı da etkilenebilir. Sağ kalp yetersizliğinde kalbin doluş basıncını (preload) düşürmek tehlikeli midir?
3
Damarları genişleterek kanın göllenmesine neden olan ilaçlar, kalbe dönen kanı (preload) azaltır. Bu hasta grubunda tansiyonu daha da düşürecek bu ilaç grubu 'N' harfi ile başlar.

Practice More

İnferior MI'da bradikardi gelişmesi durumunda hangi damarın (RCA vs LCx) tıkalı olduğu nasıl ayırt edilir?
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Koroner Arter Hastalıkları

More questions from this topic