52 yaşında kadın hasta, son 1 aydır süregelen öksürük, halsizlik, gece terlemesi ve yaklaş… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır süregelen öksürük, halsizlik, gece terlemesi ve yaklaşık $6$ $kg$ zayıflama şikayetleriyle başvuruyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ üst lobda kavitasyonel lezyon izlenmesi üzerine yapılan balgam tetkikinde asido-rezistan basiller ( $ARB$ ) saptanıyor. Özgeçmişinde kronik Hepatit B taşıyıcılığı bulunan hastaya İzoniazid ( $H$ ), Rifampisin ( $R$ ), Pirazinamid ( $Z$ ) ve Etambutol ( $E$ ) kombinasyonundan oluşan standart antitüberküloz tedavi başlanıyor. Tedavinin $4$ . haftasında hastada yeni gelişen iştahsızlık, bulantı ve skleralarda sararma gözleniyor.

Laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
AST	$255$ $U/L$	$0$ - $40$ $U/L$
ALT	$290$ $U/L$	$0$ - $40$ $U/L$
Total Bilirubin	$4.5$ $mg/dL$	$0.2$ - $1.2$ $mg/dL$
Alkalen Fosfataz	$110$ $U/L$	$30$ - $120$ $U/L$

Bu hastanın güncel klinik tablosunda en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

İzoniazid, Rifampisin ve Pirazinamid derhal kesilmeli; enzimler normalin $2$ katının altına inene kadar tedaviye Etambutol ve bir florokinolon ile devam edilmelidir.Answer
B
Sadece en hepatotoksik olduğu bilinen Pirazinamid kesilmeli; İzoniazid ve Rifampisin ile yakın biyokimyasal takip altında tedavi sürdürülmelidir.
C
Mevcut enzim yükseklikleri normal üst sınırın $10$ katını aşmadığı için anti-tüberküloz tedaviye herhangi bir modifikasyon yapılmadan devam edilmelidir.
D
Kavitasyonu ve yayma pozitifliği olan hastada direnç gelişimini önlemek için tüm ilaçlar kesilmeli ve vakit kaybetmeden çok ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB) rejimine geçilmelidir.
E
Tablo öncelikle tüberkülozun karaciğer tutulumuna (granülomatöz hepatit) bağlı olduğu için mevcut anti-tüberküloz dozları artırılmalı ve steroid eklenmelidir.

Answer

İzoniazid, Rifampisin ve Pirazinamid'in kesilerek tedaviye Etambutol ve bir florokinolon (veya Streptomisin) ile devam edilmesi en uygun yaklaşımdır.

Doğru yaklaşım, hepatotoksik ilaçların (

H, R, Z

) derhal kesilmesidir. Hastanın laboratuvar bulguları (

ALT > 3 \times

ULN) ve eşlik eden semptomları (bulantı, kusma) ile ikter (Bilirubin

> 2

mg/dL

) mevcudiyeti, antitüberküloz ilaçlara bağlı ağır karaciğer hasarını göstermektedir. Bu durumda karaciğeri korumak adına riskli ilaçlar durdurulurken, hastanın kavitasyonel ve yayma pozitif tüberküloz tablosu nedeniyle tedavisiz kalmaması için hepatotoksik olmayan Etambutol ve bir florokinolon (veya Streptomisin) ile tedaviye devam edilmelidir.

Step-by-Step Solution

Hepatotoksisite kriterlerini değerlendir

ALT (

290

U/L

) normal üst sınırın (

40

U/L

)

7

katından fazladır ve hastada ikter/semptom mevcuttur.

ATS/CDC kriterlerine göre; semptomatik hastalarda ALT

> 3 \times

ULN veya asemptomatik hastalarda ALT

> 5 \times

ULN olması durumunda hepatotoksisite tanısı konur.

Sorumlu ilaçları durdur

Hepatotoksik potansiyeli yüksek olan İzoniazid, Rifampisin ve Pirazinamid kesilir.

Karaciğer hasarının ilerlemesini ve olası bir fulminan karaciğer yetmezliğini önlemek için toksik ajanlar hemen durdurulmalıdır.

Alternatif (köprü) tedavi planla

Kavitasyonel ve bulaştırıcı (

ARB+

) hastalık nedeniyle Etambutol ve florokinolon (örneğin Levofloksasin) ile tedaviye devam edilir.

Hastalık yükü fazla olan vakalarda tedavinin tamamen kesilmesi direnç gelişimine ve klinik kötüleşmeye yol açabilir.

İzlem ve yeniden başlama stratejisi

Enzimler normalin

2

katının altına inince ilaçlar sırasıyla (genellikle önce Rifampisin, sonra İzoniazid) tekrar başlanır.

En az hepatotoksik ama en etkili olan Rifampisin'in erken başlanması, tedavi başarısını artırır.

Key Concept

Anti-tüberküloz İlaç İlişkili Hepatotoksisite (DILI) Yönetimi

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic