Kardiyoloji

$32$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli çarpıntı, nefes darlığı ve soğuk terleme şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde aralıklı çarpıntı atakları olduğu ancak daha önce tanı almadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde; hastanın huzursuz ve konfüze olduğu gözleniyor. Kan basıncı $75/45$ $mmHg$, nabız $245/dk$ (düzensiz) olarak saptanıyor. Çekilen EKG’de; hızı $200-300/dk$ arasında değişen, belirgin derecede düzensiz (R-R mesafeleri değişken), geniş QRS'li ($>140$ $ms$) ve QRS morfolojilerinin atımdan atıma farklılık gösterdiği (bazı atımların daha geniş, bazılarının nispeten daha dar) bir taşikardi izleniyor. Bu klinik tablo ve EKG bulguları ışığında, en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, $1$ yıl önce geçirilmiş koroner arter bypass greft ($KABG$) cerrahisi öyküsü ile başvuruyor. Son $3$ aydır giderek artan halsizlik, karın şişliği ve ayak bileklerinde ödem şikayetleri mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $88/dk$ ritmik saptanıyor. Juguler venöz dolgunluk izlenen hastada, bu dolgunluğun inspiryumla artış gösterdiği (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Kalp oskültasyonunda apeks komşuluğunda $S_2$’den hemen sonra duyulan, kısa ve yüksek frekanslı bir ek ses (perikardiyal vuru/knock) saptanıyor. Bu hastada tanıyı doğrulamak amacıyla yapılacak hemodinamik değerlendirmede aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$72$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır yokuş çıkarken göğüs ağrısı ve son bir haftada bir kez bayılma (senkop) şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst sternal kenarda duyulan, karotislere yayılan $3/6$ şiddetinde sistolik kreşendo-dekreşendo üfürüm saptanıyor; ikinci kalp sesinin ($S_2$) yumuşadığı fark ediliyor. Ekokardiyografide aort kapak alanı $0.8$ $cm^2$, ortalama gradient $45$ $mmHg$ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) %$55$ olarak ölçülüyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında kadın hasta, yaklaşık bir yıldır **Valsartan $320$ mg/gün, Amlodipin $10$ mg/gün ve Hidroklortiyazid $25$ mg/gün** kullanmasına rağmen düşmeyen kan basıncı yüksekliği şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $15$ yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus ve evre 4 Kronik Böbrek Hastalığı bulunmaktadır. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $164/96$ mmHg, nabız $82/dakika$ ritmik olarak ölçülüyor; her iki alt ekstremitede $+2$ pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin: $2,4 mg/dL$, $eGFR: 24 mL/dak/1,73m^2$, serum potasyum: $5,2 mEq/L$ ve idrar albümin/kreatinin oranı: $450 mg/g$ olarak bulunuyor. Bu hastada dirençli hipertansiyon yönetimi ve ödem kontrolü için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında erkek hasta, bir hafta önce başlayan göğüs ağrısı ve ateş şikayetleri sonrası "akut perikardit" tanısı almıştır. İbuprofen ve kolşisin tedavisi altındayken şikayetleri kısmen gerileyen hastada, bugün ani başlayan şiddetli nefes darlığı, halsizlik ve soğuk terleme gelişiyor. Fizik muayenede; kan basıncı $80/50$ mmHg, nabız $125/dk$, kalp sesleri derinden duyuluyor ve juguler venöz dolgunluk (JVP) izleniyor. İnspiryum sırasında juguler venöz dolgunlukta artış saptanmazken (Kussmaul negatiftir), sistolik kan basıncında $15$ mmHg'lık bir düşüş ölçülüyor.

Aşağıdakilerden hangisi bu hastadaki klinik tabloyu en iyi açıklar?

$40$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kalp tepe atımının sola kaydığı ve $S_3$ galo ritminin olduğu saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül boşluğu belirgin genişlemiş ($68$ mm) ve ejeksiyon fraksiyonu $(\text{EF})$ $\%20$ olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Yetmiş iki yaşında erkek hasta, anterior duvar miyokard enfarktüsü ($STEMI$) tanısıyla yatırılarak primer perkütan koroner girişim uygulandıktan $3$ gün sonra ani gelişen şiddetli nefes darlığı ve konfüzyon şikayetleri ile değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/45 mmHg$, nabız $115/dakika$ ölçülüyor; ekstremitelerin soluk ve soğuk olduğu gözleniyor. Oskültasyonda mezokardiyak odakta yeni duyulan, sternumun sol kenarı boyunca yayılan şiddetli holosistolik bir üfürüm ve bu bölgede belirgin tril saptanıyor. Hastaya yapılan sağ kalp kateterizasyonunda elde edilen veriler aşağıdadır:

- Sağ atriyum ($RA$) oksijen satürasyonu: $\%62$
- Sağ ventrikül ($RV$) oksijen satürasyonu: $\%82$
- Pulmoner arter ($PA$) oksijen satürasyonu: $\%81$
- Pulmoner kapiller uç basıncı ($PCWP$): $24 mmHg$ (belirgin v-dalgası saptanmadı)

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Romatizmal mitral darlığı tanısı ile takip edilen 34 yaşındaki kadın hastanın kardiyak oskültasyonunda, ikinci kalp sesi (S2) ile açılma sesi (opening snap - OS) arasındaki sürenin (A2-OS aralığı) kısaldığı ve diyastolik rulmanın tüm diyastol boyunca devam ettiği saptanıyor. Bu oskültasyon bulguları aşağıdaki durumlardan hangisiyle en çok uyumludur?

$62$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $3$ saattir devam eden çarpıntı, nefes darlığı ve belirgin halsizlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde hastanın konfüze olduğu gözleniyor; kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $150/dak$ (düzenli) ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde raller saptanıyor. EKG incelemesinde $D2$, $D3$ ve $aVF$ derivasyonlarında tipik "testere dişi" görünümü izleniyor ve $R-R$ mesafesi $2$ büyük kare olarak saptanıyor. Bu klinik tabloya göre, hastada uygulanması gereken en uygun ilk tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında bir erkek hasta, rutin kontrol amacıyla polikliniğe başvuruyor. Hastanın aktif bir şikayeti bulunmamaktadır. Fizik muayenede sol sternal kenar 3. ve 4. interkostal aralıkta en iyi duyulan, karotis arterlere yayılım göstermeyen, 3/6 şiddetinde kreşendo-dekreşendo karakterli sistolik bir üfürüm saptanıyor. EKG incelemesinde sol ventrikül hipertrofisi ile uyumlu voltaj kriterleri izleniyor.

Bu hastada duyulan üfürümün şiddetinde, aşağıdaki manevralar sonrasında beklenen değişim hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmesi nedeniyle acil servise başvuruyor. Hasta çarpıntı ve artan nefes darlığı tarifliyor. Özgeçmişinde teofilin ve inhaler bronkodilatör kullanımı mevcut olan hastanın yapılan fizik muayenesinde; kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $135$/dakika ve düzensiz, solunum sayısı $24$/dakika, $SpO_2$ $\%$ $88$ saptanıyor. Çekilen EKG'sinde; kalp hızı $135$/dakika, düzensiz ritim, aynı derivasyonda en az üç farklı morfolojide $P$ dalgası, değişken $PR$ ve $RR$ mesafeleri izleniyor. Bu hasta için en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden eforla gelen nefes darlığı ve bacaklarında ağrılı kırmızı şişlikler nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral pretibial bölgede eritema nodozum ile uyumlu lezyonlar saptanıyor. Hastanın nabzı $40/dakika$ ve ritmik olup, çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) tam ($3$. derece) atriyoventriküler $(AV)$ blok izleniyor. Akciğer grafisinde bilateral hiler lenfadenopati $(LAP)$ saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan efor dispnesi, karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun venlerinde dolgunluk saptanıyor ve juguler venöz nabız incelemesinde sistol ile eş zamanlı belirgin pozitif dalgalar (dev "$v$" dalgaları) izleniyor. Oskültasyonda sternumun sol alt kenarında (mezokardiyak odak) en iyi duyulan ve derin inspiryum ile şiddeti belirgin olarak artan pansistolik bir üfürüm saptanıyor. Batın muayenesinde ise karaciğerin pulsatil olduğu fark ediliyor.

Bu hastada saptanan fizik muayene bulguları aşağıdaki klinik durumların hangisiyle en uyumludur?

$48$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır eforla artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $15$ yıldır günde yaklaşık $120$ gram alkol tüketimi öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde bilateral pretibial $(++)$ ödem, juguler venöz dolgunluk ve akciğer bazallerinde raller saptanıyor. Ekokardiyografisinde sol ventrikül dilate, ejeksiyon fraksiyonu ($EF$) $\%30$ olarak ölçülüyor. Bu hastada klinik tablonun geri dönüşümlü olmasını sağlayabilecek en önemli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır artan çabuk yorulma ve eforla gelen nefes darlığı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral akciğer bazallerinde ince raller ve pretibial $(+)$ ödem saptanıyor. Ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($EF$) %$30$ olarak ölçülüyor. Bu hastada klinik semptomları iyileştirmenin yanı sıra sağkalım avantajı sağladığı kanıtlanmış olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$67$ yaşında erkek hasta, son bir haftadır eforla artan baş dönmesi ve halsizlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde; kan basıncı $120/70$ $mmHg$, nabız $48/dak$ ve ritmik olarak saptanıyor. Çekilen elektrokardiyografisinde ($EKG$); $PR$ mesafesinin tüm iletilen vurularda sabit olduğu ($0.16$ $sn$) ancak her iki $P$ dalgasından birinin ventriküle iletilmediği ($2:1$ blok) izleniyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, son birkaç aydır yaklaşık $200$ metre yürümekle her iki bacağında oluşan ve dinlenmekle geçen ağrı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli sigara kullanımı dışında özellik saptanmıyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede pedal nabızlar zayıf alınıyor ve kan basıncı $155/95$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde LDL kolesterol düzeyi $160$ mg/dL bulunuyor. Periferik arter hastalığı ve hipertansiyon tanıları konulan bu hasta için güncel kılavuzlara göre en uygun başlangıç antihipertansif tedavi rejimi ve hedef kan basıncı değeri aşağıdakilerden hangisidir?

$78$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi ve göğüs sıkışması şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $20$ yıldır sistemik hipertansiyon tanısı mevcut ve ilaç uyumu iyi değil. Fizik muayenede kan basıncı $145/85 mmHg$, nabız $76/dakika$ ritmik saptanıyor. Dinlemekle aort odağında $3/6$ şiddetinde, karotislere yayılan geç pikli sistolik ejeksiyon üfürümü ve yumuşak $S2$ duyuluyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%62$ (korunmuş), aort kapak alanı $0.7 cm^2$, ortalama gradient $34 mmHg$ ve atım hacmi indeksi (SVi) $30 mL/m^2$ olarak ölçülüyor. Bu hastada aort darlığının ciddiyetini doğrulamak için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, $10$ yıl önce geçirilmiş tüberküloz öyküsü mevcut. Son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı, bacaklarda ödem ve karında şişlik yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede juguler venöz dolgunluk, inspiryumda juguler venöz basınçta artış ($Kussmaul$ belirtisi) ve oskültasyonda diyastolün hemen başında duyulan yüksek frekanslı bir ses (perikardiyal vuru) saptanıyor. Hastanın sağ atriyal basınç trasesinde "y" inişinin oldukça derin ve hızlı olduğu, ardından basıncın aniden yükselip sabit kaldığı gözleniyor. Buna göre, bu klinik tablo ve hemodinamik bulgularla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$67$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Hasta şu an maksimum dozlarda **Perindopril $10$ mg/gün, Amlodipin $10$ mg/gün ve İndapamid $2.5$ mg/gün** (üçlü sabit doz kombinasyon) kullanmaktadır. Hastanın son bir aydır evde yaptığı tansiyon ölçümlerinin ortalaması $148/92$ mmHg, poliklinik ölçümü ise $154/96$ mmHg saptanmıştır. Özgeçmişinde tip $2$ diyabet ve evre $3b$ kronik böbrek hastalığı mevcuttur. Fizik muayenesinde nabız $84$/dk ritmik, bilateral $+1$ gode bırakan pretibial ödem saptanmıştır. Laboratuvar tetkiklerinde; kreatinin: $1.9$ mg/dL, eGFR: $38$ mL/dk/$1.73$ $m^2$ ve potasyum: $4.9$ mEq/L bulunmuştur. Bu hastada hedef kan basıncı değerlerine ulaşmak için tedaviye eklenmesi gereken dördüncü ilaç aşağıdakilerden hangisidir?