Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

38 yaşında kadın hasta, 6 yıl önce nörofibromatozis tip 2 tanısı almasının ardından bilateral akustik nörinom cerrahisi geçirmiştir. Ameliyat sırasında sakral sinir köklerine yakın bölgede radyasyon uygulanmıştır. Hasta son 2 yıldır mesanesinin dolup dolmadığını hissedemediğini, sık sık ıslanma yaşadığını ve idrar yapamadığını belirtmektedir. Yapılan ürodinamik incelemede mesane kapasitesi 780 mL, detrusör basıncı tüm dolum boyunca ≤3 cmH₂O, mesane kompliyansı çok yüksek, istemli kontraksiyona yanıt yok; üretra basınç profili ise korunmuş. Post-void rezidü (PVR): 720 mL. Sistoüretrografide belirgin infravesikal obstrüksiyon saptanmamıştır.

Bu hastanın klinik tablosunun patofizyolojik mekanizması ve birincil tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisinde doğru verilmiştir?

62 yaşında, daha önce total abdominal histerektomi geçirmiş bir hastanın pelvik muayenesinde POP-Q (Pelvic Organ Prolapsus Quantitation) ölçümleri şu şekilde saptanmıştır:

$Aa: -2\text{ cm}$, $Ba: -2\text{ cm}$, $C: +4\text{ cm}$, $gh: 4\text{ cm}$, $pb: 3\text{ cm}$, $tvl: 8\text{ cm}$, $Ap: -3\text{ cm}$, $Bp: -3\text{ cm}$.

Bu bulgulara göre hastanın pelvik organ prolapsusu evresi aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında, vajinal dolgunluk ve ele gelen kitle şikayetiyle jinekoloji polikliniğine başvuran multipar bir hastanın jinekolojik muayenesinde uterusun yerinde olduğu saptanmıştır. Valsalva manevrası eşliğinde yapılan POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) ölçümleri şu şekildedir:

Buna göre, bu hastanın pelvik organ prolapsusu evrelemesi ve anatomik değerlendirmesi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$75$ yaşında, Evre $IV$ uterovajinal prolapsusu (prokidansiya) olan; özgeçmişinde ciddi koroner arter hastalığı ve KOAH öyküsü ($ASA$ $III$) bulunan, cinsel aktif olmayan kadın hastada cerrahi tedavi olarak LeFort kolpoklezis planlanmaktadır. Bu hastanın cerrahi yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Pelvik taban disfonksiyonu nedeniyle değerlendirilen bir hastada, perineal bölgenin duyusu, eksternal anal sfinkter ve üretral sfinkter tonusu normal olarak değerlendirilmiştir. Ancak muayenede levator ani kas grubunun (özellikle iliokoksigeus ve pubokoksigeus parçalarının) istirahat tonusunda ve istemli kasılmasında belirgin kayıp olduğu ve buna bağlı pelvik organ prolapsusu geliştiği saptanmıştır. Sfinkter fonksiyonlarının korunup sadece pelvik diyafram kaslarının etkilendiği bu tabloda, primer hasarın aşağıdaki sinirsel yapılardan hangisinde olması en muhtemeldir?

Elli iki yaşında, obez (VKİ: 34 kg/m²), menopoza gireli 3 yıl olmuş bir kadın, fiziksel aktivite sırasında istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan ürodinamik incelemede, dolum sistometrisi sırasında detrüsör kasılması saptanmaksızın, ıkınma ile mesane boynu açılması ve proksimal üretranın distal yer değiştirmesi gözlemlenmiş; maksimum üretral kapanma basıncı (MUCP) 22 cmH₂O olarak ölçülmüş. Pelvik taban rehabilitasyonu ve topikal östrojen tedavisine 6 ay yanıt alınamayan bu hastaya cerrahi tedavi planlanmaktadır. Aşağıdakilerden hangisi bu hasta için en uygun cerrahi seçeneği ve tercih gerekçesini en doğru biçimde açıklamaktadır?

$72$ yaşında, $G4P4$ olan kadın hasta, yaklaşık $3$ yıldır devam eden vajinal dolgunluk, idrar boşaltma güçlüğü ve pelvik baskı şikayetleriyle başvuruyor. Pelvik muayenede, valsalva manevrası ile serviks ve tüm vajinal duvarların hymen halkasının $5$ cm dışına çıktığı (total prokidansiya) saptanıyor. Özgeçmişinde ciddi aort stenozu ve düşük ejeksiyon fraksiyonu ile karakterize kalp yetmezliği ($ASA$ $IV$) bulunan hasta, cinsel olarak aktif olmadığını ve cerrahi risklerin minimize edilmesini istediğini belirtiyor. Preoperatif yapılan transvajinal ultrasonografide endometrium kalınlığı $14$ mm ölçülüyor ve hastanın son birkaç aydır düzensiz vajinal lekelenme öyküsü olduğu öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Doğum sırasında levator ani kasında meydana gelen yaralanmalar, uzun vadede pelvik organ prolapsusu riskini artırmaktadır. Bu kasın pubokoksijeus bileşeni, pelvik tabanın hangi destek seviyesinde (DeLancey sınıflamasına göre) temel rol oynamaktadır ve bu bileşenin birincil fonksiyonel katkısı nedir?

55 yaşında, 10 yıl önce serviks kanseri nedeniyle radikal histerektomi ve radyoterapi öyküsü olan kadın hasta, şiddetli stres üriner inkontinans şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde üretral hipermobilite saptanmıyor ($Q-tip$ testi $< 20^{\circ}$). Yapılan ürodinamik incelemede elde edilen veriler aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve ürodinamik bulgulara göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış iki yaşında kadın hasta, son sekiz aydır ani sıkışma hissi ve buna eşlik eden idrar kaçırma yakınmasıyla başvuruyor. Günde 11 kez idrara çıktığını, gece 3 kez uyandığını belirtiyor. Özgeçmişinde tip 2 diabetes mellitus (metformin ile regüle) ve 7 yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü mevcut; şu an beta-bloker ve ACE inhibitörü kullanmaktadır. Üriner sistem enfeksiyonu dışlanmış, ürodinami incelemesinde detrüsör aşırı aktivitesi saptanmış, sfinkter yeterliliği korunmuş, işeme sonrası rezidü idrar normal sınırlarda bulunmuştur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve mesane eğitiminden yeterli yarar sağlayamamıştır. Bu hastada başlanacak farmakolojik tedavi seçilirken hangi faktör, tercih edilen birinci basamak ilacın seçimini DOĞRUDAN değiştiren klinik kısıtlılıktır?

$42$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır artan ani sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve noktüri şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde pelvik organ prolapsusu saptanmıyor ve stres testi negatif bulunuyor. Hastaya uygulanan sistometri incelemesinde elde edilen veriler aşağıdadır:

Bu ürodinamik bulgulara göre, hastadaki en olası patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında, $3$ vajinal doğum öyküsü olan kadın hasta; özellikle gülme, hapşırma ve ağır paket taşıma gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda istemsiz idrar kaçırdığını belirtmektedir. Fizik muayenede mesane doluyken yapılan Valsalva manevrası ile üretradan idrar çıkışı gözlenmiştir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik taban rekonstrüktif cerrahisinde, pelvik organların desteğini sağlayan bağ dokusu elemanları ile bu yapıların dinamik desteğini oluşturan müsküler tabakanın innervasyon özellikleri cerrahi başarı açısından temel teşkil eder. Pelvik taban anatomisi ve DeLancey destek sistemine dair aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Doğum hekimi olan bir araştırmacı, aynı POP-Q ölçümlerine sahip iki farklı hastayı karşılaştırmaktadır. Her iki hastada da ölçümler şu şekildedir: $Aa = +2$ cm, $Ba = +4$ cm, $Ap = -2$ cm, $Bp = -1$ cm, $gh = 4$ cm, $pb = 3$ cm, $tvl = 9$ cm. Birinci hastada $C = +3$ cm ve $D = -1$ cm iken, ikinci hastada $C = +3$ cm ve $D$ ölçümü kaydedilmemiş (N/A). Bu iki hasta arasındaki en önemli klinik fark ve her hastanın POP-Q evresi değerlendirildiğinde, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Altmış yaşında, tip 2 diyabeti olan ve daha önce radikal histerektomi geçirmiş bir hasta, uzun süredir devam eden istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvurmaktadır. Hastanın öyküsünde mesane doluluk hissinin azaldığı ve idrarını sık sık küçük miktarlarda kaçırdığı belirtilmektedir. Ürodinamik incelemede maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) 18 cmH₂O, Valsalva sızma basıncı (VLPP) 38 cmH₂O bulunmuştur. Fizik muayenede Q-tip testi negatif, üretral hipermobilite saptanmamıştır. Bu hastada birincil tedavi stratejisi olarak en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış dört yaşında kadın hasta, son altı aydır aniden gelen şiddetli tuvalete gitme ihtiyacı ve bu hissi takiben tuvalete yetişemeden idrar kaçırma yakınmasıyla başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde beş yıldır Myasthenia Gravis tanısı olduğu ve piridostigmin kullandığı öğreniliyor. Jinekolojik muayenede anatomik bir patoloji saptanmıyor; stres test negatif ve post-void rezidüel idrar hacmi $35$ mL olarak ölçülüyor. Bu hasta için en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

20 yıldır Tip 1 diabetes mellitus tanısı ile takip edilen 45 yaşındaki kadın hasta, idrar yapmaya başlamada güçlük ve idrarını tam boşaltamama hissi şikayetleriyle başvuruyor. Ayrıntılı anamnezinde, gün içinde idrar yapma ihtiyacının çok seyrek geldiği (günde 2-3 kez) ve sıkışma hissinin belirgin olmadığı öğreniliyor. Fizik muayenede nörolojik defisit olarak distal simetrik duyu kaybı saptanıyor. Yapılan ultrasonografide mesane kapasitesinin arttığı ve işeme sonrası 280 ml rezidü idrar (PVR) kaldığı görülüyor.

Diyabetik sistopatinin (diyabetik mesane disfonksiyonu) doğal seyri ve patofizyolojisi göz önüne alındığında, bu hastada saptanması beklenen en erken ürodinamik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Bir üroloji polikliniğine başvuran 38 yaşındaki kadın hastanın 6 aydır devam eden mesane doluluk hissiyle birlikte suprapubik bölgede ağrı ve basınç hissi yakınmaları bulunmaktadır. Bu süre zarfında üç ayrı idrar kültürü alınmış ve hepsinde üreme saptanmamıştır. Sistoskopi ve hidrodistranksiyon uygulanmış, biyopsi sonucunda mukozada Hunner lezyonları tespit edilmiştir. Hastanın tanısı konulduktan sonra Hunner lezyonlarına yönelik AUA kılavuzu önerdiği birinci basamak tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz sekiz yaşında, iki sezaryen geçirmiş bir kadın hasta, yıllardır devam eden ve giderek kötüleşen idrar kaçırma şikayetiyle ürodinami laboratuvarına yönlendirilmiştir. Hasta, hem fiziksel aktivite sırasında hem de ani sıkışma hissiyle idrar kaçırdığını bildirmektedir. Ürodinami çalışmasında dolum sistometrisi sırasında 210 mL'de spontan detrusor kontraksiyonu gözlemlenmiş (pdet_max = 38 cmH₂O), ardından kaçak saptanmıştır. Maksimum sistometrik kapasite (MCC) ise 295 mL'de elde edilmiştir. İşeme basınç-akım çalışmasında Qmax = 14 mL/s, pdet@Qmax = 42 cmH₂O ve post-void rezidüel idrar (PVR) = 85 mL bulunmuştur. Mesane kompliyansı $\frac{\Delta V}{\Delta p_{det}}$ formülüyle hesaplandığında 0 ile 210 mL arasında pdet değişimi 8 cmH₂O olarak ölçülmüştür. Üretral basınç profilometrisinde maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) = 22 cmH₂O saptanmıştır. Bu hastanın ürodinami bulgularının bütüncül yorumu aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında, daha önce total abdominal histerektomi ve bilateral salpingo-ooforektomi operasyonu geçirmiş olan bir hasta, vajinada ele gelen kitle ve dolgunluk hissiyle başvuruyor. Maksimum Valsalva manevrası ile yapılan fizik muayenede saptanan POP-Q (Pelvik Organ Prolapsusu Sınıflandırması) ölçümleri aşağıdaki tabloda sunulmuştur:

Bu klinik tabloya göre, POP-Q sınıflandırma sistemine dayalı olarak hastanın prolapsus evresi aşağıdakilerden hangisidir?