31 yaşında erkek hasta, 5 aydır süregelen, sabahları yaklaşık 1 saat süren tutukluğun eşli… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$31$ yaşında erkek hasta, $5$ aydır süregelen, sabahları yaklaşık $1$ saat süren tutukluğun eşlik ettiği, egzersizle azalan ancak istirahatle düzelmeyen bel ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde spinal hareketleri tüm yönlere açık olan (modifiye Schober testi: $15$ cm) hastanın yapılan laboratuvar incelemesinde $HLA-B27$ pozitif saptanıyor; $CRP$ ve eritrosit sedimentasyon hızı normal sınırlardadır. Pelvik grafilerinde sakroiliak eklemler doğal izlenen hastanın çekilen sakroiliak $MRG$ 'sinde koronal planda sadece tek bir kesitte, sağ sakroiliak eklem subkondral kemik alanında $1$ adet kemik iliği ödemi odağı saptanmıştır. Bu hasta ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A
Mevcut $MRG$ bulgusu, ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) kriterlerine göre tek başına "aktif sakroiliit" tanısı koydurmak için yeterlidir.
Hastanın öyküsüne "akut anterior üveit" atağının eklenmesi, ASAS aksiyel SpA kriterlerinin klinik kolu üzerinden tanı almasını sağlar.Cevap
C
İnflamatuar karakterdeki bel ağrısı, ASAS sınıflama kriterlerinin klinik kolunda "SpA özellikleri" arasında yer almaz.
D
Hastada romatoid faktör (RF) pozitifliği saptanması, aksiyel spondiloartropati tanısını kesinleştirir.
E
Hastanın sakroiliak grafileri normal olduğu için, klinik seyri ne olursa olsun ankilozan spondilit tanısı alması mümkün değildir.

Cevap

Hastanın öyküsüne üveit eklenmesi, HLA-B27 pozitifliğine eşlik eden iki özellik (inflamatuar bel ağrısı ve üveit) sayesinde klinik kol üzerinden tanı koydurur.

Doğru seçenek, ASAS aksiyel spondiloartropati (axSpA) sınıflama kriterlerinin yapısını yansıtır. Bu kriterlere göre,

45

yaş altında başlayan ve

3

aydan uzun süren bel ağrısı olan hastalarda iki yol izlenebilir: 1) Görüntüleme kolu (görüntülemede sakroiliit +

\geq 1

SpA özelliği) veya 2) Klinik kol (HLA-B27 pozitifliği +

\geq 2

diğer SpA özelliği). Sorudaki hastada görüntüleme (MRG) negatif kabul edildiği için tanı klinik koldan geçer. Hasta HLA-B27 pozitiftir ve bir özelliği (inflamatuar bel ağrısı) mevcuttur. Öyküye akut anterior üveit eklenmesi, ikinci özelliği tamamlayarak hastanın aksiyel SpA olarak sınıflandırılmasını sağlar.

Adım Adım Çözüm

Hastanın mevcut bulgularını ASAS giriş kriterleri açısından değerlendir

Hasta

45

yaş altı ve

>3

aydır bel ağrısı olduğu için giriş kriterlerini karşılıyor.

Aksiyel SpA sınıflaması için temel şarttır.

Görüntüleme kolunu (Imaging Arm) analiz et

Direkt grafi normal. MRG'de sadece tek kesitte tek odak ödem var; bu ASAS'ın 'aktif sakroiliit' tanımı için yetersizdir (en az

2

odak veya

2

ardışık kesit gerekir).

Görüntüleme kolundan tanı almak için radyolojik veya MRG kanıtı şarttır.

Klinik kolu (Clinical Arm) analiz et

Hasta HLA-B27 pozitif. Tanı için

\geq 2

ek SpA özelliği gerekir. Şu an sadece inflamatuar bel ağrısı (

1

özellik) var.

HLA-B27 pozitif hastalarda görüntüleme negatifse tanı için klinik özelliklere bakılır.

Eklenen üveit bulgusunun etkisini hesapla

İnflamatuar bel ağrısı (

1

) + Üveit (

2

) =

2

özellik. HLA-B27 pozitifliği ile birleşince ASAS kriterleri karşılanır.

Üveit, SpA'nın en sık görülen ekstra-artiküler bulgusudur ve kriterlerde yer alır.

Anahtar Kavram

ASAS Aksiyel Spondiloartropati Sınıflama Kriterleri ve MRG Aktif Sakroiliit Tanımı

Daha Fazla Pratik

Spondiloartropatilerde anti-TNF tedavisine dirençli olgularda IL-17 inhibitörlerinin (Sekukinumab) kullanım endikasyonlarını gözden geçirebilirsiniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru