4 yaşında bir kız çocuk, bir yıl önce saptanan bilateral Evre III vezikoüreteral reflü (VU… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$4$ yaşında bir kız çocuk, bir yıl önce saptanan bilateral Evre $III$ vezikoüreteral reflü ( $VUR$ ) nedeniyle nitrofurantoin profilaksisi altında izlenmektedir. İzleminde bir kez ateşli idrar yolu enfeksiyonu ( $İYE$ ) geçiren hastanın sonda ile alınan idrar kültüründe $5 \times 10^4$ $cfu/ml$ *Escherichia coli* üremiştir. Enfeksiyondan $6$ ay sonra çekilen kontrol $DMSA$ sintigrafisinde sağ böbrek üst polde yeni gelişen fokal bir skar dokusu saptanmıştır. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi reimplantasyon veya endoskopik antireflü enjeksiyon tedavisi planlamakCevap
B
Profilaktik antibiyotiği trimetoprim-sulfametoksazol ile değiştirerek medikal izleme devam etmek
C
$VUR$ derecesinde spontan gerileme olup olmadığını görmek için yıllık işeme sistoüretrografisi ( $VCUG$ ) takiplerine devam etmek
D
Mevcut profilaksiye devam edip, $6$ ay aralıklarla kontrol $DMSA$ sintigrafisi ile yeni skar gelişimini izlemek
E
Antibiyotik profilaksisini sonlandırıp, sadece semptomatik dönemlerde tedavi edici dozda antibiyotik kullanmak

Cevap

Profilaksi altında ateşli enfeksiyon geçiren ve yeni renal skar gelişen hastada cerrahi reimplantasyon veya endoskopik enjeksiyon tedavisi en uygun yaklaşımdır.

Bu hastada cerrahi müdahale gerekliliği üç ana nedene dayanmaktadır: Birincisi, hastanın antibiyotik profilaksisi altında olmasına rağmen ateşli bir enfeksiyon geçirmesi ('atılım enfeksiyonu'); ikincisi, bu enfeksiyon sonucunda

DMSA

sintigrafisinde daha önce olmayan yeni bir renal skar dokusunun saptanması; üçüncüsü ise reflünün Evre

III

(orta-yüksek derece) olması ve izlemde gerileme göstermemesidir. Bu durumlarda üreteroneosistostomi veya endoskopik antireflü enjeksiyonu kesin tedavi seçeneğidir.

Adım Adım Çözüm

Kültür sonucunu değerlendir

Sonda ile alınan idrarda

5 \times 10^4

cfu/ml

üreme, pediatrik yaş grubunda anlamlı idrar yolu enfeksiyonu kabul edilir.

Sonda örneklerinde genellikle

10^4

(veya bazen

5 \times 10^4

) üzerindeki koloniler tanısal kabul edilir.

Profilaksi başarısını kontrol et

Hasta uygun profilaksi (nitrofurantoin) alırken enfeksiyon gelişmiştir (Atılım/Breakthrough enfeksiyon).

Tedavi altındayken enfeksiyon gelişmesi, medikal yönetimin tek başına yetersiz kaldığını gösterir.

DMSA

sonucunu yorumla

Yeni odak saptanması, reflünün böbrek parankiminde kalıcı hasara yol açtığını (skar) kanıtlar.

Skar gelişimi, reflü yönetiminde en kritik progresyon göstergesidir.

Tedavi kararını belirle

Atılım enfeksiyonu + yeni skar + persistans cerrahi düzeltme gerektirir.

Amerikan Üroloji Derneği (AUA) ve Avrupa Çocuk Ürolojisi (ESPU) kılavuzlarına göre bu kombinasyon cerrahi endikasyondur.

Anahtar Kavram

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Cerrahi Endikasyonları

Daha Fazla Pratik

VUR'un cerrahi tedavisinden sonra çocuklarda görülebilecek üreteral obstrüksiyon belirtilerini ve bu durumun MAG-3 ile nasıl değerlendirildiğini inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru