Examkin

Soru

Zorluk: OrtaOnkolojik Aciller

Akut Myeloid Lösemi (AML) tanısıyla 7+3 indüksiyon kemoterapisi alan 35 yaşındaki kadın hastanın, tedavinin 14. gününde ateşi 38.8°C olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde mutlak nötrofil sayısı 80/mm³ saptanıyor. Fizik muayenede genel durumu orta, kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 98/dakika olarak ölçülüyor. Hastanın Hickman kateteri giriş yerinde 2 cm çapında eritem, hassasiyet ve pürülan akıntı izleniyor; diğer sistem muayeneleri doğal bulunuyor. Bu hasta için en uygun başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Piperasilin-tazobaktam monoterapisi
  2. B
    Siprofloksasin ve Amoksisilin-klavulanat kombinasyonu
  3. Piperasilin-tazobaktam ve Vankomisin kombinasyonuCevap
  4. D
    Meropenem ve Kaspofungin kombinasyonu
  5. E
    Seftazidim ve Amikasin kombinasyonu

Cevap

Piperasilin-tazobaktam ve Vankomisin kombinasyonu
Bu hasta 'Yüksek Riskli Febril Nötropeni' grubundadır ve kateter giriş yerinde enfeksiyon bulguları (eritem, pürülan akıntı) mevcuttur. Febril nötropeni kılavuzlarına (IDSA, ESMO) göre, standart antipsödomonal beta-laktam tedavisine (Piperasilin-tazobaktam, Sefepim veya Karbapenem) başlangıçta Vankomisin eklenmesi gereken durumlar şunlardır: Kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi, hemodinamik instabilite, kanıtlanmış bakteriyemi (özellikle Gram pozitif), şiddetli mukozit veya bilinen MRSA kolonizasyonu. Bu vakada kateter enfeksiyonu bulguları olduğu için en uygun yaklaşım antipsödomonal beta-laktam + Vankomisin kombinasyonudur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın risk grubunu ve klinik tablosunu belirle
Hasta AML indüksiyonu alıyor ve nötrofil sayısı <100/mm³ (derin nötropeni); bu durum 'Yüksek Riskli Febril Nötropeni' olarak kabul edilir. Hastaneye yatış ve IV tedavi şarttır.
Yüksek riskli hastalarda oral tedavi (Siprofloksasin + Amoksisilin-klavulanat) kontrendikedir.
2
Spesifik enfeksiyon odaklarına göre ek tedavi gerekliliğini değerlendir
Hickman kateteri giriş yerinde eritem ve pürülan akıntı var. Bu bulgular kateter ilişkili enfeksiyonu, dolayısıyla Gram pozitif bakterileri (Koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus) ve özellikle MRSA ihtimalini düşündürür.
Standart antipsödomonal monoterapi (Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenemler) MRSA'yı kapsamaz.
3
Kılavuzlara göre uygun ampirik rejimi seç
IDSA ve ESMO kılavuzlarına göre, febril nötropenik hastalarda kateter enfeksiyonu, deri-yumuşak doku enfeksiyonu, pnömoni veya hemodinamik instabilite varlığında başlangıç tedavisine glikopeptid (Vankomisin) eklenmelidir.
Bu nedenle antipsödomonal beta-laktam omurgasına Vankomisin eklenmesi en doğru yaklaşımdır.

Anahtar Kavram

Febril nötropenide başlangıç tedavisine Vankomisin (veya gram pozitif etkili diğer ajanlar) eklenme endikasyonları: Kateter enfeksiyonu şüphesi, hemodinamik instabilite, pnömoni, MRSA kolonizasyonu veya ciddi mukozit.
Bu soruyu puanla

Konular

Onkolojik Aciller

Bu konudan daha fazla soru