6 yaşında, 20 \, kg ağırlığında bir kız çocuk; 2 gündür devam eden yüksek ateş, bacaklarda… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$6$ yaşında, $20 \, kg$ ağırlığında bir kız çocuk; $2$ gündür devam eden yüksek ateş, bacaklarda hızla yayılan mor lekeler (peteşi/purpura) ve genel durum bozukluğu ile acil servise getiriliyor. Meningokoksemi ön tanısıyla yatırılan hastaya ilk bir saatte toplam $60 \, ml/kg$ izotonik kristaloid yüklemesi yapılıyor. Sıvı resüsitasyonu sonrası epinefrin infüzyonu $0.2 \, \mu g/kg/dk$ dozunda başlanıyor. Tedavi altında izlenen hastanın güncel klinik ve laboratuvar bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Parametre	Bulgular/Değerler
Kan Basıncı	$85/45 \, mmHg$
Kalp Hızı	$155/dk$
Vücut Isısı	$39.2^\circ C$
Kapiller Geri Dolum Zamanı	$5 \, saniye$
Santral Venöz Oksijen Satürasyonu ( $ScvO_2$ )	$\%55$
İyonize Kalsiyum	$0.65 \, mmol/L$
Kan Şekeri	$92 \, mg/dL$
Hemoglobin	$10.5 \, g/dL$

Bu klinik tabloya göre, hastanın doku perfüzyonunu düzeltmek amacıyla yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

A
Epinefrin dozunu $0.5 \, \mu g/kg/dk$ düzeyine yükseltmek
B
$20 \, ml/kg$ taze donmuş plazma replasmanı yapmak
İntravenöz kalsiyum glukonat replasmanı yapmakCevap
D
Hidrokortizon ( $2 \, mg/kg$ ) intravenöz bolus uygulamak
E
Milrinon infüzyonu eklemek

Cevap

Doku perfüzyonunu düzeltmek için en uygun müdahale intravenöz kalsiyum glukonat replasmanı yapmaktır.

Hastada yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazoaktif tedaviye rağmen perfüzyon bozukluğunun (

ScvO_2

düşüklüğü ve uzun CRT) devam etmesi katekolamin direncini gösterir. İyonize kalsiyumun

0.65 \, mmol/L

olması ağır bir hipokalsemidir. Kalsiyum, kalp kasının kasılma mekanizmasında temel rol oynar ve eksikliği inotropik ajanların etkisini engeller. PALS kılavuzlarına göre dirençli şokta kalsiyum, şeker ve asidoz gibi metabolik parametrelerin düzeltilmesi öncelikli bir adımdır.

Adım Adım Çözüm

Hemodinamik durumu analiz et

Kan basıncı normal sınırlarda (kompanse), ancak CRT uzun ve

ScvO_2

düşüktür (

\%70

'in altında). Bu durum düşük kardiyak debili soğuk şokun devam ettiğini gösterir.

Tedavinin hedefini ve şokun evresini belirlemek için gereklidir.

Verilen tedaviye yanıtı ve metabolik verileri değerlendir

60 \, ml/kg

sıvı ve epinefrin desteğine rağmen perfüzyon düzelmemiştir (katekolamin direnci). Laboratuvarda iyonize kalsiyum değeri

0.65 \, mmol/L

(N:

1.1-1.3

) ile ileri derecede düşük bulunmuştur.

Vazoaktif ilaçlara direncin nedenini araştırmak için gereklidir.

Kalsiyumun miyokard üzerindeki etkisini değerlendir

Katekolaminlerin (epinefrin) miyositteki reseptörleri aracılığıyla kontraktiliteyi artırabilmesi için yeterli intrasellüler kalsiyum gereklidir. Hipokalsemi düzelmeden inotropik yanıt tam alınamaz.

Tedavi seçiminin fizyolojik temelini oluşturur.

Anahtar Kavram

Katekolamine dirençli şok yönetiminde hipokalsemi, hipoglisemi ve asidoz gibi metabolik faktörlerin düzeltilmesi inotropik yanıtın restorasyonu için kritiktir.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru