8 yaşında bir çocuk, ani başlayan yüksek ateş, letarji ve bacaklarında hızla yayılan peteş… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$8$ yaşında bir çocuk, ani başlayan yüksek ateş, letarji ve bacaklarında hızla yayılan peteşiyal döküntüler nedeniyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede; kan basıncı $72/46 \, mmHg$ , kalp hızı $162/dk$ , solunum sayısı $34/dk$ , ekstremiteleri soğuk ve kapiller geri dolum süresi $5$ saniyedir. Hastaya maske ile oksijen başlanıp toplamda $40 \, ml/kg$ izotonik sodyum klorür bolusu uygulandıktan sonra yapılan kontrol muayenesinde; kan basıncının $74/48 \, mmHg$ olduğu, karaciğerin sağ kostal marjın $4 \, cm$ altında palpe edildiği ve akciğer bazallerinde ince ralleri olduğu saptanıyor. Hastanın invaziv monitorizasyon verileri aşağıdaki tabloda sunulmuştur:

Parametre	Ölçülen Değer	Normal Aralık
Kardiyak İndeks ( $CI$ )	$2.1 \, L/dk/m^2$	$3.3 - 6.0$
Sistemik Vasküler Direnç İndeksi ( $SVRI$ )	$2800 \, dyne \cdot sn/cm^5/m^2$	$800 - 1600$
Santral Venöz Basınç ( $CVP$ )	$16 \, mmHg$	$4 - 10$

Bu klinik tabloya göre, tedaviye eklenmesi gereken en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

A
Norepinefrin
EpinefrinCevap
C
Milrinon
D
Dopamin
E
$20 \, ml/kg$ kristaloid bolusu

Cevap

Epinefrin infüzyonuna başlanması, düşük kardiyak indeks ve yüksek sistemik vasküler direnç ile karakterize 'soğuk şok' tablosundaki bu hasta için en uygun yaklaşımdır.

Hastanın klinik ve hemodinamik bulguları (soğuk ekstremite, düşük kardiyak indeks, yüksek sistemik vasküler direnç) 'soğuk şok' profili ile uyumludur. Sıvı bolusları sonrası gelişen hepatomegali ve akciğer ralleri, hastanın sıvı yüklenmesi sınırına ulaştığını gösterir. Bu durumda hem inotropik hem de vazopresör etkileri olan epinefrin, kardiyak debiyi artırmak ve perfüzyonu düzeltmek için en uygun tercihtir.

Adım Adım Çözüm

Klinik fenotipin belirlenmesi

Hastanın soğuk ekstremiteleri, gecikmiş kapiller dolumu ve invaziv verilerindeki düşük

CI

ile yüksek

SVRI

değerleri, tablonun 'Soğuk Şok' olduğunu gösterir.

Tedavi edici ajanın seçimi, şokun hemodinamik profiline (sıcak vs soğuk) göre yapılmalıdır.

Sıvı yanıtının ve yüklenme bulgularının değerlendirilmesi

Toplam

40 \, ml/kg

sıvıya rağmen hipotansiyonun sürmesi ve hepatomegali/rallerin gelişmesi, 'sıvıya dirençli ve sıvı yüklenmesi olan şok' tanısını koydurur.

Sıvı yüklenmesi bulguları varlığında daha fazla sıvı verilmesi mortaliteyi artırabilir; bu aşamada vazoaktif desteğe geçilmelidir.

Uygun vazoaktif ajanın seçilmesi

Soğuk şokta miyokardiyal kontraktiliteyi artırmak ve perfüzyonu düzeltmek için epinefrin başlanır.

PALS kılavuzları, soğuk septik şokta epinefrini, sıcak septik şokta ise norepinefrini ilk seçenek olarak önermektedir.

Anahtar Kavram

Pediatrik septik şok yönetiminde, sıvı bolusları sonrası klinik düzelme sağlanamayan ve sıvı yüklenmesi bulguları (hepatomegali, raller) gelişen hastalarda, klinik fenotipe (sıcak/soğuk) uygun vazoaktif ilaç seçimi kritiktir.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru