Examkin

Soru

Zorluk: ZorOnkolojik Aciller

Evre 4 Hodgkin Lenfoma tanısı ile takip edilen 34 yaşındaki erkek hasta, kemoterapi öncesi değerlendirmede şiddetli halsizlik, bulantı, kusma ve konstipasyon şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede dehidratasyon bulguları saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkikleri aşağıdaki gibidir:

ParametreSonuçReferans Aralığı
Serum Kalsiyum14.2 mg/dL8.5 - 10.5 mg/dL
Serum Fosfor5.4 mg/dL2.5 - 4.5 mg/dL
Albumin4.0 g/dL3.5 - 5.0 g/dL
Parathormon (PTH)< 5 pg/mL15 - 65 pg/mL
Alkalen Fosfataz95 U/L40 - 130 U/L

Buna göre, hastadaki hiperkalseminin en olası patofizyolojik nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Tümör hücrelerinden paratiroid hormon benzeri peptit (PTHrP) salınımı
  2. Tümör ilişkili makrofajlarda 1-alfa hidroksilaz aktivite artışıCevap
  3. C
    Yaygın kemik metastazlarına bağlı lokal osteolitik aktivite
  4. D
    Tümör lizis sendromuna bağlı kalsiyum fosfat ürününün artması
  5. E
    Ektopik paratiroid hormon (PTH) sekresyonu

Cevap

Tümör ilişkili makrofajlarda 1-alfa hidroksilaz aktivite artışı
Hodgkin Lenfoma vakalarında hiperkalseminin en sık nedeni, malign lenfositlerin veya komşu makrofajların ektopik 1-alfa hidroksilaz aktivitesi kazanarak 25-hidroksivitamin D'yi aktif 1,25-dihidroksivitamin D'ye (kalsitriol) dönüştürmesidir. Artan kalsitriol, bağırsaklardan hem kalsiyum hem de fosfor emilimini artırır. Bu nedenle, PTHrP aracılı hiperkalsemiden (hipofosfatemi görülür) farklı olarak, bu hastalarda hiperfosfatemi (veya normalin üst sınırında fosfor) eşlik eder.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve laboratuvar bulgularını analiz et.
Hasta Hodgkin Lenfoma tanılı ve ciddi hiperkalsemisi (14.2 mg/dL) var. PTH baskılanmış (<5 pg/mL), bu da paratiroid dışı bir nedeni gösterir.
Malignite hiperkalsemisi ayırıcı tanısı için PTH düzeyi ve tümör tipi esastır.
2
Fosfor düzeyini değerlendirerek mekanizmayı ayrıştır.
Fosfor düzeyi yüksek (5.4 mg/dL). PTHrP ilişkili hiperkalsemide (solid tümörler) PTH benzeri etkiyle fosfor atılımı artar ve hipofosfatemi görülür.
Hiperkalsemi + Hiperfosfatemi birlikteliği D vitamini aracılı mekanizmayı veya böbrek yetmezliğini işaret eder.
3
Tümör tipi ile mekanizmayı eşleştir.
Hodgkin Lenfoma ve bazı Granülomatöz hastalıklarda (Sarkoidoz vb.) hiperkalseminin temel nedeni, tümör makrofajlarındaki 1-alfa hidroksilaz enziminin 25(OH)D'yi aktif 1,25(OH)2D'ye (kalsitriol) kontrolsüzce dönüştürmesidir. Bu durum bağırsaktan kalsiyum ve fosfor emilimini artırarak her ikisinin de yükselmesine neden olur.
Lenfomalarda 1,25-dihidroksivitamin D sentezi, PTHrP salınımından çok daha sık görülen bir mekanizmadır.

Anahtar Kavram

Hodgkin Lenfoma ve Non-Hodgkin Lenfoma gibi hematolojik malignitelerde gelişen hiperkalsemi, genellikle tümör ilişkili makrofajlardan kontrolsüz 1,25-dihidroksivitamin D (kalsitriol) sentezine bağlıdır. Bu tabloda PTH baskılanır, kalsiyum ve fosfor birlikte yükselir.

İpuçları

1
Malignite hiperkalsemisinde fosfor düzeyine dikkat ediniz: Düşük fosfor PTH benzeri etkiyi, yüksek fosfor ise D vitamini benzeri etkiyi veya kemik yıkımını düşündürür.
2
PTHrP böbrekten fosfor atılımını artırır (hipofosfatemi). 1,25-dihidroksivitamin D ise bağırsaktan fosfor emilimini artırır (hiperfosfatemi).
3
Lenfomalar ve sarkoidoz gibi granülomatöz hastalıklar, makrofajların D vitaminini aktif forma çevirmesiyle hiperkalsemi yapar.

Daha Fazla Pratik

Sarkoidoz hastasında gelişen hiperkalsemi tedavisinde steroidlerin rolünü araştırınız (mekanizma benzerdir).
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Onkolojik Aciller

Bu konudan daha fazla soru