Examkin

Soru

Zorluk: ZorOnkolojik Aciller

5252 yaşında erkek hasta, akut miyeloid lösemi (AMLAML) tanısıyla yatırılarak indüksiyon kemoterapisi başlanmıştır. Kemoterapinin 1212. gününde ateşi 38,8∘C38,8^\circ C ölçülen hastanın yapılan tetkiklerinde mutlak nötrofil sayısı (ANSANS) 200/mm3200/mm^3 olarak saptanıyor. Özgeçmişinde penisilin GG kullanımından sonra anafilaksi öyküsü olduğu bilinen hastanın fizik muayenesinde hemodinamisi stabil olup, sadece sağ subklavyen port kateter giriş yerinde eritem ve hassasiyet saptanıyor. Bu hasta için en uygun başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Piperasilin-Tazobaktam
  2. B
    Seftazidim ve Amikasin
  3. C
    Meropenem
  4. D
    Siprofloksasin ve Klindamisin
  5. Aztreonam ve VankomisinCevap

Cevap

Penisilin anafilaksisi öyküsü olan yüksek riskli febril nötropeni hastasında, kateter enfeksiyonu bulguları eşliğinde Aztreonam ve Vankomisin kombinasyonu en uygun yaklaşımdır.
Doğru yaklaşım, penisilin anafilaksisi olan hastalarda beta-laktam halkasına sahip olmayan ancak Gram-negatif spektrumu (özellikle Pseudomonas aeruginosa) kapsayan Aztreonam ile kateter enfeksiyonu bulguları nedeniyle Gram-pozitif etkinliği sağlayan Vankomisin kombinasyonudur. Aztreonam bir monobaktamdır ve penisilinlerle çapraz reaksiyon göstermez.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın risk profilini belirle.
Hasta AML indüksiyonu almaktadır ve ANS<500/mm3ANS < 500/mm^3 (200/mm3200/mm^3) düzeyindedir; bu durum hastayı 'Yüksek Riskli' kategorisine sokar ve yatarak intravenöz tedavi gerektirir.
Risk sınıflandırması ampirik tedavinin nerede ve hangi yolla verileceğini belirler.
2
Alerji durumunu değerlendir.
Penisilin anafilaksisi (Tip 1 hipersensitivite) öyküsü mevcuttur. Bu durum penisilinleri, sefalosporinleri ve karbapenemleri riskli kılar.
Anafilaksi varlığında çapraz reaksiyon riski olan tüm beta-laktam gruplarından kaçınılmalıdır.
3
Fizik muayene bulgularına göre ek kapsama kararını ver.
Port kateter giriş yerinde eritem ve hassasiyet olması, Gram-pozitif (özellikle MRSA ve koagülaz negatif stafilokoklar) enfeksiyon şüphesini artırır.
Febril nötropenide kateter enfeksiyonu, hipotansiyon veya yumuşak doku enfeksiyonu gibi spesifik durumlar başlangıç tedavisine Vankomisin eklenmesini gerektirir.
4
Uygun antibiyotik kombinasyonunu seç.
Gram-negatif (Pseudomonas) etkinliği için Aztreonam (monobaktam, çapraz reaksiyon yok) ve kateter odaklı Gram-pozitif etkinliği için Vankomisin seçilir.
Kılavuzlar anafilaksi öyküsü olan yüksek riskli nötropenik hastalarda Aztreonam + Vankomisin önerir.

Anahtar Kavram

Yüksek riskli febril nötropenide beta-laktam anafilaksisi varlığında ampirik antibiyotik yönetimi.

Alternatif Yöntem

Eğer hastada kateter enfeksiyonu bulgusu olmasaydı bile, penisilin anafilaksisi nedeniyle Gram-negatif kapsamı için Aztreonam kullanımı yine zorunlu olurdu; ancak Vankomisin eklenmesi klinik bulgulara (hipotansiyon, kateter yeri bulgusu vb.) göre opsiyonel hale gelebilirdi.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Onkolojik Aciller

Bu konudan daha fazla soru