Yirmi sekiz yaşında, beden kitle indeksi 23 kg/m² olan kadın hasta, 3 yıldır süren infertilite ve 50-60 günlük adet döngüleri nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede Ferriman-Gallwey skoru 9 bulunuyor. Laboratuvar sonuçları: total testosteron 68 ng/dL (normal <70 ng/dL), DHEA-S 380 µg/dL (normal <350 µg/dL), sabah 8:00 17-OH progesteron 3.2 ng/mL, TSH ve prolaktin normal. Transvajinal ultrasonografide her iki overde 10'ar adet 2-9 mm boyutunda folikül ve artmış over stroması izleniyor, over hacmi sağda 12 mL solda 11 mL. ACTH stimülasyon testi yapılıyor: bazal 17-OH progesteron 3.2 ng/mL, 60. dakika değeri 9.8 ng/mL. Bu hastada bir sonraki en uygun tanısal veya terapötik adım aşağıdakilerden hangisidir?
- ARotterdam kriterlerinin üçü de karşılandığından ek tetkike gerek kalmaksızın PKOS tanısı konulup klomifen sitrat ile ovülasyon indüksiyonu başlanmalıdır
- BACTH stimülasyon testinde 17-OH progesteron yanıtı 10 ng/mL eşiğini geçmediğinden NKAH ekarte edilmiş sayılır; androjen kaynağını netleştirmek için over ve adrenal bezlerin venöz örneklemesi (selective venous sampling) planlanmalıdır
- ACTH stimülasyon testi sonucunun yorumu için CYP21A2 gen analizi yapılması ve sonucuna göre NKAH ile PKOS ayrımının kesinleştirilmesi uygundurCevap
- DBazal 17-OH progesteron 2 ng/mL'nin üzerinde olduğundan NKAH zaten olası kabul edilmeli, ACTH stimülasyon testine gerek kalmaksızın düşük doz hidrokortizon başlanmalıdır
- EOver hacminin her iki tarafta da 10 mL'nin üzerinde olması ve her iki overde ≥12 folikül bulunması Rotterdam ultrason kriterini fazlasıyla karşıladığından bu bulgular PKOS tanısını belirleyici biçimde doğrular ve ek hormonal veya genetik tetkike ihtiyaç yoktur
Cevap
CYP21A2 gen analizi yapılarak NKAH ile PKOS ayrımının kesinleştirilmesi
ACTH stimülasyon testinde 60. dakika 17-OH progesteron değerinin 9.8 ng/mL olarak saptanması, klasik NKAH eşiği olan 10 ng/mL'nin hemen altında kalmakta ve 'grey zone' (5-10 ng/mL) yorumuna girmektedir. Bu aralıkta hormonal test tek başına NKAH'ı ekarte etmeye yeterli değildir. Aynı zamanda DHEA-S'nin hafif yüksekliği adrenal androjen artışını desteklemektedir. Uluslararası kılavuzlar (Endocrine Society 2018), sınır değer ACTH yanıtlı olgularda kesin ayrım için CYP21A2 gen analizini önermektedir. Sonucun pozitif çıkması NKAH tanısını kesinleştirir ve glukokortikoid tedavisini gerektirirken, negatif sonuç PKOS tanısını pekiştirir ve ovülasyon indüksiyonu başlatılmasına olanak tanır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
PKOS tanısında NKAH dışlama algoritması: grey zone ACTH stimülasyon testi sonuçlarında CYP21A2 gen analizi
Tahmini Süre:3m 30s