Examkin

Soru

Zorluk: ZorÜrogenital Fistüller

Kırk beş yaşındaki bir kadın hasta, jinekolojik malignite nedeniyle aldığı pelvik radyoterapi tedavisinin tamamlanmasından 88 ay sonra vajinadan sürekli ve kendiliğinden idrar gelmesi şikayetiyle başvurmaktadır. Hastanın öyküsünde önceden geçirilmiş herhangi bir pelvik cerrahi bulunmamaktadır. Fizik muayenede vajinal duvar üst kısmında küçük bir açıklık saptanmaktadır. Tanıyı doğrulamak ve fistülün tam lokalizasyonunu belirlemek amacıyla çift boya testi (double-dye testi) uygulanmaktadır: Mesaneye metilen mavisi instile edilmekte, ardından intravenöz indigo karmin verilmektedir. Vajinal tampon yerleştirildikten 3030 dakika sonra incelendiğinde tamponun alt bölümünün mavi, üst bölümünün ise renksiz olduğu görülmektedir.

Bu bulgular eşliğinde hasta hakkında aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. Fistül, mesane ile vajina arasında yerleşmekte olup radyoterapi komplikasyonu sonucu gelişmiştir; tedavide cerrahi onarım öncesinde en az 33 aylık bekleme süresi önerilir.Cevap
  2. B
    Fistül, üreter ile vajina arasındadır; üreter yaralanması radyoterapiye bağlı fibrozis sonucu gelişmiş olup tedavide öncelikle üreteral stent yerleştirilmelidir.
  3. C
    Fistül, üretra ile vajina arasında yerleşmektedir; mesaneye instile edilen boya üretradan vajene sızdığından tamponun alt bölümü boyanmış, üst bölüm ise boyanmamıştır.
  4. D
    Tampondaki bulgular stres üriner inkontinansla uyumludur; vajinal açıklık muayene bulgusuna rağmen çift boya testi fistül varlığını dışlamaktadır.
  5. E
    Hem vezikovajinal hem de üreterovajinal fistül birlikteliği mevcuttur; tamponun alt bölümünün mavi, üst bölümünün renksiz kalması her iki fistülün de eş zamanlı varlığını doğrulamaktadır.

Cevap

Fistül vezikovajinal lokalizasyondadır; radyoterapiye bağlı gelişen bu fistül tipinde cerrahi onarım öncesinde en az 33 aylık bekleme süresi önerilir.
Çift boya testinde tamponun alt bölümünün mavi boyanması, mesaneye instile edilen metilen mavisinin fistül yoluyla vajene geçtiğini doğrudan kanıtlar; bu bulgu vezikovajinal fistülü işaret eder. Üst bölümün renksiz kalması, IV indigo karminin üreterden vajene ulaşmadığını yani üreterovajinal bileşenin olmadığını ortaya koyar. Hastada pelvik cerrahi öyküsü yoktur; aksine pelvik radyoterapi öyküsü mevcuttur. Radyasyon fistüllerinde obliteratif endarterit sonucu doku iskemisi gelişir; bu nedenle doğrudan cerrahi başarısız olur. Standart yaklaşımda cerrahi öncesinde en az 33-66 ay beklenerek doku iyileşmesi ve akut inflamasyonun gerilemesi sağlanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Çift boya testi bulgularını yorumla
Tamponun alt bölümü mavi (mesaneden metilen mavisi), üst bölümü renksiz (IV indigo karmin gelmemiş)
Alt bölümdeki mavi renk, mesane içindeki boyanın doğrudan vajene geçtiğini gösterir; üst bölümün renksiz kalması ise idrarın üreterden vajene sızıp sızmadığını sorgular — renksiz üst bölüm, üreter kaynaklı kaçağın olmadığını ortaya koyar
2
Renk paternine göre fistül tipini belirle
Yalnızca alt bölüm mavi → Vezikovajinal fistül (VVF)
Çift boya testinde: alt mavi = VVF; üst sarı-turuncu = üreterovajinal fistül (UVF); her ikisi birlikte = kombine fistül; hiçbiri boyanmaz = inkontinans/başka etiyoloji
3
Etiyolojiyi değerlendir
Pelvik radyoterapi → Radyasyona bağlı VVF
Hastanın öyküsünde pelvik cerrahi yok ancak jinekolojik malignite nedeniyle radyoterapi mevcut; radyasyon obliteratif endarterit ve doku iskemisi yaratarak fistül oluşumuna zemin hazırlar; radyoterapiden 66-2424 ay sonra ortaya çıkabilir
4
Tedavi yaklaşımını belirle
Radyasyona bağlı VVF'de en az 33-66 ay bekleme, ardından cerrahi onarım
Radyasyon fistüllerinde doku vaskülarizasyonu bozuktur; erken cerrahi başarısız olur; doku iyileşmesi ve enflamasyonun geçmesi için beklenmeli, omentum flep gibi iyi vaskülarize doku kullanılarak onarım yapılmalıdır

Anahtar Kavram

Çift boya (double-dye) testi ile vezikovajinal ve üreterovajinal fistül ayrımı; radyasyona bağlı fistül yönetimi
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Ürogenital Fistüller

Bu konudan daha fazla soru