Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

Kırk üç yaşında, 6 yıl önce serviks kanseri nedeniyle kemoradyoterapi almış bir hasta, son 2 yıldır giderek artan pelvik ağrı ve iç çamaşırında ıslaklık şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede posterior vajinal duvarda küçük bir defekt saptanıyor. Tanıyı doğrulamak amacıyla double-dye testi uygulanıyor: vajinaya tampon yerleştirildikten sonra mesaneye metilen mavisi instile ediliyor, ardından intravenöz indigo karmin veriliyor. Değerlendirmede üst tamponun renksiz kaldığı, ancak turuncu-sarı renk aldığı gözlemleniyor. Hangi fistül tipinin en doğru tanısıdır ve bu hastada fistül onarımından önce öncelikli olarak yapılması gereken ek değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında, bilinen evre $3$ kalp yetmezliği ve ciddi pulmoner hipertansiyonu bulunan ($ASA$ $III-IV$), jinekolojik muayenesinde evre $IV$ uterovajinal prolapsus (prosidentia) saptanan bir hastada cerrahi tedavi planlanmaktadır. Hasta cinsel aktif olmadığını ve cerrahi riskin en aza indirilmesini talep etmektedir.

Bu hastada obliteratif bir cerrahi olan LeFort kolpoklezis yönteminin, vajinal histerektomi ve apikal askı operasyonuna tercih edilme nedenleri arasında aşağıdakilerden hangisi yer almaz?

68 yaşında kadın hasta; ani idrar sıkışıklığı, polaküri ve tuvalete yetişemeden idrar kaçırma şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde dar açılı glokom ve gastrointestinal motilite bozukluğu saptanıyor. Jinekolojik muayenesinde belirgin bir pelvik organ sarkması saptanmayan ve stres testi negatif olan hastaya aşırı aktif mesane tanısı konuluyor. Bu hasta için en uygun birinci basamak farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında, çocuk sayısını tamamlamış ancak uterusunun (rahminin) korunmasını isteyen bir kadın hastanın yapılan jinekolojik muayenesinde; uterusun yerinde olduğu ancak belirgin bir servikal elongasyon (rahim ağzı uzaması) saptanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

61 yaşında, parite 4 olan kadın hasta; gülme, öksürme ve ağır kaldırma sırasında olan istemsiz idrar kaçırma şikayeti ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede üretral hipermobilite saptanmıyor ($Q\text{-tip}$ testi: $15^\circ$). Ürodinamik değerlendirmede istirahat halindeki Maksimal Üretral Kapanma Basıncı (MUCP) $18 \text{ cmH}_2\text{O}$ ve Valsalva Kaçırma Noktası Basıncı (VLPP) $55 \text{ cmH}_2\text{O}$ olarak saptanıyor.

Bu hasta için en yüksek başarı oranına sahip cerrahi yöntem ve bu yöntem uygulanırken mesane yaralanması riskine karşı rutin olarak yapılması gereken intraoperatif işlem aşağıdakilerden hangisinde birlikte verilmiştir?

62 yaşında kadın hasta, idrar yaparken zorlanma, kesik kesik işeme ve mesanesini tam boşaltamama hissi ile başvuruyor. Nörolojik muayenesi normal olan hastaya yapılan ürodinamik incelemenin dolum fazında kapasite 450 ml, kompliyans normal saptanıyor ve detrusör aşırı aktivitesi izlenmiyor. İşeme fazında elde edilen maksimum akım anındaki basınç değerleri şöyledir:

* $P_{ves}$ (vezikal basınç): $95 \text{ cmH}_2\text{O}$
* $P_{abd}$ (abdominal basınç): $90 \text{ cmH}_2\text{O}$
* $Q_{max}$ (maksimum akım hızı): $12 \text{ ml/sn}$ (kesintili akım)

EMG aktivitesinde artış izlenmeyen bu hastanın işeme fonksiyon bozukluğunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Bir ürojinekoloji uzmanı, pelvik ağırlık hissi ve vajinal kabarıklık yakınmasıyla başvuran 52 yaşında bir hastada POP-Q değerlendirmesi yapmaktadır. Ölçümler kaydedilirken asistan, yanlışlıkla $Aa = +1$ cm, $Ba = +4$ cm, $C = +2$ cm, $Ap = -2$ cm, $Bp = -2$ cm, $D = -4$ cm, $gh = 4$ cm, $pb = 3$ cm, $tvl = 9$ cm olarak not almıştır. Uzman, kayıtların tutarsız olduğunu fark ederek asistanı uyarmıştır. Aşağıdaki değerlendirmelerden hangisi bu POP-Q ölçüm setindeki tutarsızlığı ve prolapsusun gerçek evresini en doğru şekilde açıklamaktadır?

$42$ yaşında, $G2P2$ olan kadın hasta, yaklaşık bir yıldır devam eden vajinal dolgunluk hissi ve ele gelen kitle şikayetiyle başvuruyor. Hasta cinsel aktif olduğunu, fertilite arzusu olmasa da uterusunun korunmasını özellikle istediğini belirtiyor. Pelvik muayenede saptanan POP-Q değerleri aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Herhangi bir ek sistemik hastalığı olmayan bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Jinekoloji kliniğine ağırlık hissi ve vajinadan sarkma şikayetiyle başvuran $52$ yaşında multipar bir hastanın POP-Q değerlendirmesinde şu ölçümler kaydedilmiştir: $Aa: +2$ cm, $Ba: +4$ cm, $C: +1$ cm, $D: -3$ cm, $Ap: -1$ cm, $Bp: -1$ cm, $gh: 5$ cm, $pb: 2$ cm, $tvl: 9$ cm. Bu hastanın POP-Q evrelemesi ve baskın prolapsus kompartmanı hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Kırk sekiz yaşında, G3P3 olan, cinsel aktif bir kadın hasta, iki yıldır giderek artan pelvik baskı hissi, dışkılama güçlüğü ve vajinadan kitle çıkması şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede posterior vajinal duvarın himen düzeyinde prolabe olduğu ve apeks prolapsusunun olmadığı tespit ediliyor. Hastanın defekografisinde rektovajinal septum zayıflığına bağlı enteroseli de eşlik eden rectoseli gösteriliyor. Hasta cerrahi tedaviyi kabul etmiş olup postoperatif cinsel fonksiyonunu korumak istediğini belirtiyor. Patolojik anatomiyi ve hastanın beklentilerini göz önünde bulundurarak bu hastaya en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Elli yedi yaşında, tip 2 diyabeti ve hipertansiyonu olan bir kadın hasta, 8 aydır devam eden ani idrar sıkışması, günde 10'dan fazla idrara çıkma ve haftada 3-4 kez tuvalete yetişemeden idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Yaşam tarzı değişiklikleri ve mesane eğitimi programına 12 haftalık uyum sağlamasına rağmen belirgin düzelme olmamış. İdrar kültürü negatif, ürodinami ile detrusor aşırı aktivitesi doğrulanmış. Fizik muayenede sistolik KB 155 mmHg, kalp hızı 92/dk olarak saptanıyor; kardiyak muayenede ritim düzensizliği fark edilen hasta 6 ay önce atriyal fibrilasyon tanısıyla warfarin başlandığı anlaşılıyor. Bu hastada aşırı aktif mesane için başlanacak farmakolojik tedavide tercih edilmesi gereken ajan ve gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır artan ani idrar sıkışması hissi, tuvalete yetişemeden idrar kaçırma ve geceleri $4$ kez idrara çıkma şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinde dar açılı glokom, erken evre Alzheimer hastalığı ve ilaçla kontrol altında olan esansiyel hipertansiyon (Kan basıncı: $135/85$ mmHg) mevcuttur. Fizik muayenesinde pelvik organ prolapsusu saptanmayan ve ürodinamik incelemesinde detrüsör aşırı aktivitesi izlenen bu hasta için en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

76 yaşında, total prokidensiya (Evre IV pelvik organ prolapsusu) nedeniyle cerrahi tedavi planlanan bir hastada, eşlik eden ciddi komorbiditeler ve hastanın cinsel aktif olmaması nedeniyle obliteratif bir prosedür olan LeFort kolpoklezis kararı verilmiştir. Uterusu ve serviksi yerinde bırakarak vajinal kanalın kalıcı olarak kapatılacağı bu operasyon öncesinde, gelecekteki tanısal zorlukları önlemek adına yapılması gereken en kritik preoperatif değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında, paritesi $4$ olan kadın hasta, uzun süredir var olan vajinal dolgunluk ve dışarı sarkan kitle şikayetiyle başvuruyor. Hasta idrarını başlatmakta zorlandığını, bazen idrar yapabilmek için parmağıyla kitleyi içeri itmek zorunda kaldığını ve son haftalarda gece-gündüz sürekli damlama tarzında idrar kaçırdığını belirtiyor. Fizik muayenede hymen halkasının $4$ cm dışına sarkan sistosel (Evre IV) izleniyor. Yapılan değerlendirmede işeme sonrası rezidüel idrar hacmi (PVR) $480$ ml olarak saptanıyor. Bu klinik tabloya göre hastada görülen idrar kaçırma tipi aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik muayenesinde uterusun korunduğu saptanan ve 'Evre 3 Sistosel' tanısı alan bir hastanın POP-Q (Pelvik Organ Prolapsusu Sınıflandırması) ölçümleri aşağıdakilerden hangisi ile uyumlu olabilir?
(TVL: Total Vajinal Uzunluk, gh: genital hiatus, pb: perineal body)

65 yaşında, tip 2 diyabeti ve hipertansiyonu olan bir kadın hasta, son 6 aydır günde 10'dan fazla idrara çıkma, her seferinde 2-3 dakika içinde tuvalete yetişememe ve haftalık 4-5 kez idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Basit ürodinami incelemesinde detrüsör aşırı aktivitesi saptanıyor. Pelvik muayenede prolapsus ve post-void rezidü normal sınırlarda. Hasta daha önce 3 aylık mesane eğitimini tamamlamış ancak yetersiz yanıt almış. Mevcut ilaçları arasında metformin, amlodipin ve beta bloker bulunuyor. Dar açılı glokom tanısı da olan bu hastada farmakolojik tedavi planlanırken aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Pelvik taban cerrahisi sırasında, n. pudendus'un perinedeki terminal dallarına hasar verilmesi durumunda aşağıdaki yapılardan hangisinin motor innervasyonu birincil olarak etkilenir?

$50$ yaşında, parite $4$ olan kadın hasta; hapşırma, gülme ve ağır yük kaldırma sırasında istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Pelvik muayenede üretral hipermobiliteyi değerlendirmek amacıyla yapılan $Q-tip$ testi $45^\circ$ ölçülüyor. Ürodinamik incelemede Valsalva kaçırma nokta basıncı ($VLPP$) $110$ $cmH_2O$ olarak saptanıyor. Bu hastanın cerrahi tedavisi planlanırken mid-üretral sling (MUS) yöntemleri değerlendiriliyor.

Buna göre, planlanan cerrahi yaklaşımlar ve hastanın bulguları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$34$ yaşında kadın hasta, $7$ aydır devam eden, mesane dolumu ile artan ve idrar yapma ile azalan pelvik ağrı, sık idrara çıkma ($12$ kez/gün) ve gece idrara kalkma ($3$ kez) şikayetleri ile başvuruyor. Pelvik muayenesinde pelvik taban kaslarında yaygın hassasiyet ve tetik noktalar saptanıyor. İdrar analizi ve kültürü normal olan hastada sistoskopik incelemede Hunner lezyonu izlenmiyor.

Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması klinik semptomların kötüleşmesine neden olabilir?

Ürodinami çalışmasının temel bileşenlerinden biri olan sistometrogram (CMG), mesane dolumu sırasında basınç-hacim ilişkisini değerlendirir. Buna göre, sistometri sırasında 'ilk doluluk hissi' için Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından belirlenen ortalama mesane hacmi aşağıdakilerden hangisidir?