Yaygın kemik ağrısı ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuran 42 yaşındaki bir k… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Yaygın kemik ağrısı ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuran $42$ yaşındaki bir kadın hastanın laboratuvar incelemelerinde; serum kalsiyum düzeyi normalin alt sınırında ( $8.4$ $mg/dL$ ), serum fosfor düzeyi düşük ( $1.8$ $mg/dL$ ), alkalen fosfataz ( $ALP$ ) düzeyi yüksek ve paratiroid hormon ( $PTH$ ) düzeyi yüksek saptanmıştır. Hastanın serum $25-hidroksikolekalsiferol$ ( $25-OH-D_3$ ) düzeyi normal sınırlarda bulunmasına rağmen, aktif D vitamini ( $1,25-dihidroksikolekalsiferol$ ) düzeyi beklenmedik şekilde düşük saptanmıştır.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada aktif D vitamini sentezinin baskılanmasından sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Artmış fibroblast büyüme faktörü $23$ ( $FGF23$ ) düzeyinin renal proksimal tübüllerde $1-\alpha-hidroksilaz$ enzimini inhibe etmesiCevap
B
Düşük serum fosfor düzeyinin renal tübüllerde $1-\alpha-hidroksilaz$ gen ekspresyonunu doğrudan baskılaması
C
Karaciğerde sentezlenen $25-hidroksilaz$ enziminin kalsiyum düşüklüğüne bağlı negatif feedback ile inhibe edilmesi
D
Yüksek $PTH$ düzeyinin renal tübüllerde $CYP27B1$ enzim aktivitesini kompetitif olarak engellemesi
E
Ciltte ultraviyole ışın etkisiyle $7-dehidrokolesterol$ ’den kolekalsiferol sentezinin yetersiz kalması

Cevap

Artmış fibroblast büyüme faktörü

23

(

FGF23

) düzeyinin renal proksimal tübüllerde

1-\alpha-hidroksilaz

enzimini inhibe etmesi

Hastada saptanan düşük fosfor ve yüksek PTH düzeyleri normal şartlarda böbrekteki 1-alfa-hidroksilaz enzimini uyararak aktif D vitamini düzeyini artırmalıdır. Ancak laboratuvar verilerinde aktif D vitamininin beklenmedik şekilde düşük olması, bu uyarıcıları baskılayan bir mekanizmanın varlığını gösterir. Bu durum, özellikle tümör ilişkili osteomalazi gibi tablolarda görülen aşırı FGF23 salınımı ile açıklanır. FGF23, CYP27B1 (1-alfa-hidroksilaz) enzimini inhibe ederek hipofosfatemik durumlarda aktif D vitamini sentezini baskılar.

Adım Adım Çözüm

Laboratuvar verilerini analiz et.

Hipofosfatemi, yüksek ALP ve proksimal kas güçsüzlüğü osteomalazi tablosunu düşündürür.

25-OH-D_3

normal iken

1,25-(OH)_2D_3

düşüklüğü bir aktivasyon kusuruna işaret eder.

D vitamini depoları (25-OH) yeterli olmasına rağmen aktif forma dönüşümün (1,25-OH) engellendiği saptanmalıdır.

Regülatörlerin etkisini değerlendir.

Düşük fosfat ve yüksek PTH normalde

1-\alpha-hidroksilaz

enzimini stimüle etmelidir. Bu uyaranlara rağmen aktif D vitamininin düşük olması, baskın bir inhibitörün varlığını kanıtlar.

Fizyolojik uyaranlara rağmen enzim aktivitesinin düşük kalması, FGF23 gibi güçlü bir inhibitörün etkisini gösterir.

FGF23 mekanizmasını doğrula.

FGF23, böbrekten fosfat atılımını artırırken (fosfatüri), eş zamanlı olarak

1-\alpha-hidroksilaz

’ı inhibe eder.

Onkojenik osteomalazi veya X'e bağlı hipofosfatemik raşitizm gibi tablolarda temel mekanizma budur.

Anahtar Kavram

Böbrekte aktif D vitamini sentezini (1-alfa-hidroksilasyon) PTH ve düşük fosfor uyarırken; FGF23, yüksek kalsiyum ve aktif D vitamininin kendisi (negatif feedback) inhibe eder.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru