Evre IV yassı hücreli akciğer kanseri tanısı ile takip edilen 70 yaşındaki erkek hasta, gi… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Evre IV yassı hücreli akciğer kanseri tanısı ile takip edilen $70$ yaşındaki erkek hasta, giderek artan konfüzyon ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde kronik kalp yetersizliği (EF $\%25$ ) öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $160/95$ mmHg, nabız $110$ /dakika, solunum sayısı $26$ /dakika saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde ince raller ve $S3$ galo ritmi duyuluyor, $+2$ pretibial ödem eşlik ediyor.

Laboratuvar bulguları şöyledir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Kalsiyum	$16.6$ mg/dL	$8.5 - 10.5$
Albümin	$2.0$ g/dL	$3.5 - 5.0$
Kreatinin	$3.8$ mg/dL	$0.6 - 1.2$
Potasyum	$5.8$ mEq/L	$3.5 - 5.1$
PTH	$4$ pg/mL	$15 - 65$

Bu durumda, hastanın hem kalsiyum düzeyini hızla düşürecek hem de klinik tablosunu yönetebilecek en uygun tedavi yaklaşımı hangisidir?

A
$0.9\%$ NaCl ( $400$ ml/saat) hızında intravenöz agresif hidrasyon
B
İntravenöz zoledronik asit ( $4$ mg) infüzyonu
Düşük kalsiyumlu diyalizat ile hemodiyalizCevap
D
Yüksek doz ( $100$ mg) intravenöz prednizolon tedavisi
E
Hidrasyon ile birlikte intravenöz furosemid bolusları

Cevap

Düşük kalsiyumlu diyalizat ile hemodiyaliz

Hastada düzeltilmiş kalsiyum düzeyi

18.2

mg/dL saptanmıştır, bu durum 'hiperkalsemi krizi' olarak kabul edilir. Hastanın bilinen kalp yetersizliğinin olması ve fizik muayenede pulmoner ödem bulgularının (raller, S3, dispne) saptanması, tedavinin ilk basamağı olan agresif hidrasyonu imkansız kılar. Ayrıca kreatinin yüksekliği bisfosfonat kullanımını riskli hale getirir. Düşük kalsiyumlu diyalizat ile yapılan hemodiyaliz, kalsiyumu dakikalar içinde düşürebilen, aynı zamanda hastanın sıvı yükünü ve hiperkalemisini de tedavi edebilen en etkin ve güvenli yöntemdir.

Adım Adım Çözüm

Albümin değerine göre kalsiyum düzeyini düzeltin.

Corrected Ca = 16.6 + 0.8 \times (4 - 2.0) = 18.2

mg/dL.

Hipoalbüminemi gerçek kalsiyum yüksekliğini maskeler; hastada kritik düzeyde (

>18

) hiperkalsemi mevcuttur.

Hastanın hacim durumunu ve komorbiditelerini değerlendirin.

\%25

kalp yetersizliği, raller, S3 ve ödem (Hacim yüklenmesi).

Hiperkalsemi tedavisinin temeli olan agresif hidrasyon bu hastada kontrendikedir.

Böbrek fonksiyonlarını değerlendirin.

Kreatinin

3.8

mg/dL (Akut böbrek hasarı).

Böbrek yetmezliği hem bisfosfonat kullanımını kısıtlar hem de kalsiyum atılımını engeller.

Acil diyaliz endikasyonlarını kontrol edin.

Kritik hiperkalsemi + Böbrek yetmezliği + Kalp yetersizliği/Hacim yüklenmesi.

Bu kombinasyon varlığında düşük kalsiyumlu diyalizat ile hemodiyaliz yaşam kurtarıcı tek seçenektir.

Anahtar Kavram

Hiperkalsemi krizinde (kalsiyum

>14

mg/dL) eşlik eden ciddi böbrek yetmezliği veya kalp yetersizliği varlığında, standart hidrasyon ve bisfosfonat tedavileri uygulanamayacağı için acil hemodiyaliz endikedir.

Daha Fazla Pratik

Onkolojik acillerde kalsiyum düzeyi 12-14 mg/dL arasında olan ve komorbiditesi bulunmayan hastalarda ilk basamak yaklaşımı inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru