Bacaklarda 'O' şeklinde eğilme, yürüme güçlüğü ve büyüme geriliği şikayetleriyle getirilen… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Bacaklarda 'O' şeklinde eğilme, yürüme güçlüğü ve büyüme geriliği şikayetleriyle getirilen 6 yaşındaki bir erkek çocuğun laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

- Serum Kalsiyum ( $Ca^{2+}$ ): $8.5$ mg/dL (N: $8.8-10.8$ )
- Serum Fosfat ( $P_i$ ): $2.1$ mg/dL (N: $4.5-5.5$ )
- Serum Alkalen Fosfataz (ALP): $1150$ U/L (N: $150-400$ )
- İdrar Fosfat Ekskresyonu: Belirgin artış (Fosfatüri pozitif)
- Serum $25(OH)D_3$ (Kalsidiol): $38$ ng/mL (N: $30-100$ )
- Serum $1,25(OH)_2D_3$ (Kalsitriol): $18$ pg/mL (N: $20-60$ )

Hastanın serum $1,25(OH)_2D_3$ düzeyinin, mevcut hipofosfatemi ve düşük kalsiyum düzeyine rağmen paradoksal olarak düşük/normal sınırlarda kalmasına neden olan temel moleküler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek proksimal tübül hücrelerinde $CYP27B1$ ( $1\alpha$ -hidroksilaz) ekspresyonunun baskılanması ve $CYP24A1$ ( $24$ -hidroksilaz) aktivitesinin artmasıCevap
B
Derideki $7$ -dehidrokolesterolden kolekalsiferol sentezi sonrası karaciğerdeki $25$ -hidroksilaz enziminin $PTH$ tarafından inhibe edilmesi
C
Kalsiyum düşüklüğüne bağlı olarak $PTH$ salınımının baskılanması sonucu proksimal tübüldeki $1\alpha$ -hidroksilasyonun durması
D
$25(OH)D_3$ molekülünün Vitamin D bağlayıcı proteine ( $DBP$ ) aşırı bağlanarak böbrek hücrelerine girişinin engellenmesi
E
Proksimal tübülde $CYP24A1$ enziminin genetik eksikliği nedeniyle aktif Vitamin D'nin etkisiz metabolitlere dönüşememesi

Cevap

Böbrek proksimal tübül hücrelerinde

CYP27B1

baskılanması ve

CYP24A1

aktivitesinin artması

Klinik senaryoda tanımlanan tablo, X'e bağlı hipofosfatemik rikets (XLH) veya tümör indüklü osteomalazi (TIO) gibi durumları taklit etmektedir. Bu tablolarda temel sorun FGF23 hormonunun aşırı yüksekliğidir. FGF23, kemik dokusundan salınır ve böbrek proksimal tübüllerinde iki kritik etki yapar: 1) NaPi-IIa/IIc taşıyıcılarını azaltarak fosfat geri emilimini bozar (fosfatüri), 2) Aktif Vitamin D sentezini sağlayan

1\alpha

-hidroksilazı (

CYP27B1

) baskılarken, aktif formu etkisiz olan

24,25(OH)_2D_3

formuna çeviren

24

-hidroksilazı (

CYP24A1

) uyarır. Bu nedenle hastada hipofosfatemiye rağmen kalsitriol düzeyi yükselmez.

Adım Adım Çözüm

Laboratuvar bulgularını analiz et

Hipofosfatemi, fosfatüri, yüksek ALP ve normal

25(OH)D_3

ile birlikte düşük/normal

1,25(OH)_2D_3

saptandı.

Hastanın rikets (raşitizm) tablosunun besinsel mi yoksa genetik bir fosfat kaçağı mı olduğunu anlamak gerekir.

Vitamin D aktivasyon kontrol mekanizmasını değerlendir

Normalde hipofosfatemi, böbrekteki

1\alpha

-hidroksilazı (

CYP27B1

) uyararak

1,25(OH)_2D_3

düzeyini artırmalıydı.

Buradaki 'paradoksal' düşüklük, uyarının bir faktör tarafından engellendiğini gösterir.

FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) etkisini hatırla

FGF23, hem fosfatüriye neden olur hem de böbrekte

CYP27B1

'i inhibe edip

CYP24A1

'i (yıkım yolu) uyarır.

Bu çift yönlü etki, hipofosfatemik rikets vakalarında (örn. XLH) görülen düşük kalsitriol düzeyinin temel nedenidir.

Anahtar Kavram

FGF23'ün Vitamin D Metabolizması Üzerindeki Düzenleyici Rolü

Daha Fazla Pratik

FGF23 düzeylerinin bu hastada neden yüksek olabileceğini ve kemik dokusundaki PHEX geni mutasyonları ile ilişkisini inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:3m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru