Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorGestasyonel Trofoblastik Hastalıklar

Otuz sekiz yaşında, G4P3 olan hasta, son gebeliği 5 ay önce normal vajinal doğumla sonuçlanmış. Doğum sonrası dönemde başlayan ve giderek artan vajinal kanama, nefes darlığı ve hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde matite saptanıyor. Pelvik muayenede vajinada mor-kırmızı renkli, kolayca kanayan 1,5 cm'lik nodül tespit ediliyor. Serum beta-hCG düzeyi 85.000 mIU/mL olarak ölçülüyor. Toraks BT'de sağ akciğerde 3 cm çapında tek metastatik lezyon, beyin MR'ı normal olarak bildiriliyor. Karaciğer enzimleri ve kreatinin değerleri referans aralıklarında. FIGO puanlaması yapıldığında toplam puan 6 olarak hesaplandı. Bu hastanın yönetimi açısından aşağıdakilerden hangisi en doğru yaklaşımdır?

  1. A
    Tek ajan metotreksat kemoterapisi başlanmalı ve beta-hCG yanıtı izlenmelidir
  2. B
    FIGO puanı 7 ve üzeri olduğu için EMA-CO kemoterapisi başlanmalıdır
  3. C
    Vajinal metastaz varlığı göz önüne alınarak pelvik radyoterapi uygulanmalıdır
  4. D
    Tek akciğer metastazı ve vajinal metastaz birlikteliği, akciğer rezeksiyonu ve lokal vajinal eksizyonu gerektirir
  5. Kombine kemoterapi ile etoposid-metotreksat-aktinomisin D (EMA) rejimi uygulanmalıdırCevap

Cevap

Bu hastada kombine kemoterapi (EMA rejimi) uygulanmalıdır; çünkü term gebelik sonrası gelişen koryokarsinom, vajinal metastaz ve akciğer metastazının eş zamanlı varlığı, FIGO skoru sınır değerde (6) olsa bile kombine tedaviyi gerektirir.
Term doğum sonrası gelişen GTN vakalarında koryokarsinom oranı yüksektir ve bu hastada vajinal metastaz, akciğer metastazı ve beta-hCG 85.000 mIU/mL birlikteliği mevcuttur. FIGO skoru 6 teknik olarak düşük risk sınırında kalsa da, term post-partum etyoloji ve vajinal metastazın varlığı tek ajan kemoterapiye yanıt olasılığını düşürür. Bu nedenle EMA kombinasyon kemoterapisi en uygun yaklaşımdır; kombine rejim koryokarsinom histolojisinde ve ek kötü prognostik faktör içeren sınır skor vakalarında tercih edilir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve GTN tipini belirle
Term (molar olmayan) gebelik sonrası gelişen beta-hCG yüksekliği, vajinal nodül ve akciğer metastazı tablosu koryokarsinomu düşündürür
Koryokarsinom; molar gebelik, düşük, ektopik veya term doğum sonrası gelişebilir. Term doğum sonrası gelişen GTN vakalarının büyük çoğunluğu koryokarsinom olup malignite potansiyeli yüksektir
2
FIGO prognostik puanını yorumla ve sınır skor durumunu değerlendir
FIGO puanı 6 → teknik olarak düşük risk sınırında (< 7); ancak bu bir sınır (borderline) değerdir
FIGO < 7 düşük riskli, ≥ 7 yüksek riskli GTN tanımlar. Puan 6'da vajinal metastaz varlığı, term post-partum etyoloji ve koryokarsinom histolojisi tek ajan başarısızlık olasılığını artıran bağımsız faktörlerdir
3
Ek kötü prognostik faktörleri listele
Term gebelik antesedanı (koryokarsinom riski ↑), vajinal metastaz (kötü prognostik lokalizasyon), yüksek beta-hCG (85.000 mIU/mL)
Term gebelik sonrası GTN vakalarında koryokarsinom sıklığı yüksektir ve bu hastalar tek ajan kemoterapiye daha az yanıt verir; tedavi başarısızlığı halinde geçikme mortaliteyi artırır
4
Tedavi seçeneğini belirle
Kombine kemoterapi (EMA veya EMA-CO) — sınır FIGO skoru + ek kötü prognostik özellikler kombinasyonu klinisyeni kombine protokole yönlendirmelidir
GTN tedavisinde FIGO skoru 6 ile birlikte vajinal metastaz + term post-partum koryokarsinom varlığı pratik klinik kararı etkiler; kılavuzlar sınır vakalarda kombine kemoterapi tercihini destekler

Anahtar Kavram

GTN'de FIGO prognostik puanlaması ve sınır değer vakalarında kombine kemoterapi endikasyonunun belirlenmesi
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru