Soru

Zorluk: Çok zorOnkolojik Aciller

2222 yaşında erkek hasta, karın ağrısı ve şişkinlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde yaygın abdominal lenfadenopatiler ve belirgin LDHLDH yüksekliği (24002400 U/L) saptanarak Burkitt lenfoma tanısı konuluyor. Kemoterapi (R-CODOX-M/IVAC) planlanan hastanın bazal laboratuvar değerleri; Ürik asit: 9.89.8 mg/dL, Fosfor: 4.84.8 mg/dL, Potasyum: 4.54.5 mEq/L, Kalsiyum: 9.29.2 mg/dL ve Kreatinin: 1.11.1 mg/dL olarak ölçülüyor. Profilaktik agresif hidrasyon (30003000 mL/m2m^2/gün) ve Rasburicase başlanan hastanın kemoterapi sonrası 1818. saatinde; Fosfor: 10.410.4 mg/dL, Potasyum: 5.85.8 mEq/L, Ürik asit: 3.23.2 mg/dL, Kalsiyum: 6.46.4 mg/dL ve Kreatinin: 2.32.3 mg/dL saptanıyor. Fizik muayenesinde nöromüsküler irritabilite (Chvostek/Trousseau negatif) bulgusu saptanmayan ve idrar çıkışı 100100 mL/saat olan hastanın bu aşamadaki yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

  1. Hipokalsemi asemptomatik olduğu sürece kalsiyum replasmanından kaçınılmalıdır.Cevap
  2. B
    Ürik asit klirensini artırmak amacıyla sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu yapılmalıdır.
  3. C
    Akut böbrek hasarı ve şiddetli hiperfosfatemi nedeniyle acil hemodiyaliz uygulanmalıdır.
  4. D
    Rasburicase tedavisi yetersiz kaldığı için tedaviye Allopurinol eklenmelidir.
  5. E
    Hiperfosfatemi tedavisi için kalsiyum asetat gibi oral fosfor bağlayıcılar başlanmalıdır.

Cevap

Hipokalsemi asemptomatik olduğu sürece kalsiyum replasmanından kaçınılmalıdır
Burkitt lenfoma gibi yüksek proliferasyon hızına sahip tümörlerde görülen Tümör Lizis Sendromu'nda (TLS) ortaya çıkan şiddetli hiperfosfatemi, kalsiyum ile birleşerek kalsiyum-fosfat kristalleri oluşturur. Bu kristaller renal tübüllerde çökerek akut böbrek hasarına (nefrokalsinozis) neden olur. Sodyum bikarbonat kullanımı idrarı alkalize ederek ürik asit çözünürlüğünü artırsa da, fosfatın çözünürlüğünü azaltır ve kristalleşmeyi tetikler. Benzer şekilde, kalsiyum replasmanı da çökelmeyi artırır. Bu nedenle, hastada kardiyak aritmi veya nöromüsküler irritabilite (tetani) gibi yaşamı tehdit eden semptomlar gelişmedikçe hipokalsemiye müdahale edilmemesi, agresif hidrasyon ve rasburicase ile fosforun düşmesinin beklenmesi güncel yönetim stratejisidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik risk ve laboratuvar değerlendirmesi
Burkitt lenfoma ve yüksek LDH nedeniyle hastada yüksek riskli klinik Tümör Lizis Sendromu (TLS) mevcuttur.
Tanı anındaki tümör yükü ve lizis bulguları (P, K, Cr artışı) tedavinin aciliyetini belirler.
2
Hiperfosfatemi ve kalsiyum dengesi analizi
Fosfor değerinin 1010 mg/dL üzerine çıkması ve kalsiyumun düşmesi, kalsiyum-fosfat çarpımının riskli düzeye ulaştığını gösterir.
Kalsiyum-fosfat çarpımı >60>60 olduğunda yumuşak doku ve renal tübüler kalsifikasyon riski belirgin artar.
3
Tedavi kontrendikasyonlarının belirlenmesi
Sodyum bikarbonat ve kalsiyum replasmanının bu aşamada zararlı olabileceği saptanır.
Alkali ortam ve ek kalsiyum, fosfat ile birleşerek kristal nefropatisini ve akut böbrek hasarını derinleştirir.

Anahtar Kavram

Tümör Lizis Sendromunda Kalsiyum-Fosfat Çökme Riski ve Yönetimi
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla