45 yaşında bir kadın hasta, yaklaşık 2 yıldır devam eden yaygın kemik ağrıları ve giderek artan proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde özellik saptanmıyor. Fizik muayenede yürüme güçlüğü ve kas gücü kaybı (4/5) gözleniyor.
Laboratuvar tetkiklerinde aşağıdaki sonuçlar elde ediliyor:
| Parametre | Sonuç | Referans Aralığı |
|---|---|---|
| Serum Kalsiyum | 8.8 mg/dL | 8.5 - 10.5 |
| Serum Fosfor | 1.6 mg/dL | 2.5 - 4.5 |
| Alkalen Fosfataz (ALP) | 480 U/L | 40 - 130 |
| Parathormon (PTH) | 60 pg/mL | 15 - 65 |
| 25-OH Vitamin D | 32 ng/mL | >20 |
| 1,25-OH Vitamin D | Düşük | |
| İdrar Fosforu | Yüksek |
Radyolojik incelemelerde kemiklerde yaygın demineralizasyon ve psödokırık hatları (Looser zonları) izleniyor. Yapılan detaylı taramada yumuşak dokuda küçük, benign görünümlü bir mezenkimal tümör saptanıyor.
Bu hastadaki klinik tablonun etyopatogenezinde rol oynayan en olası paraneoplastik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?
- Tümör kaynaklı Fibroblast Büyüme Faktörü-23 (FGF-23) aşırı üretimiCevap
- BMaligniteye bağlı Paratiroid Hormon İlişkili Protein (PTHrP) salınımı
- CLenfoma kaynaklı ektopik 1-alfa hidroksilaz aktivitesi artışı
- DTümör nekroz faktörü (TNF) ve IL-1'e bağlı lokal osteoliz
- EEktopik ACTH salınımına sekonder glukokortikoid fazlalığı
Cevap
Tümör kaynaklı Fibroblast Büyüme Faktörü-23 (FGF-23) aşırı üretimi
Vaka, 'Tümörün İndüklediği Osteomalazi' (Onkojenik Osteomalazi) tablosudur. Genellikle benign mezenkimal tümörlerden (hemanjioperisitoma, fibrom vb.) salgılanan FGF-23 (Fibroblast Growth Factor 23), 'fosfatonin' etkisi gösterir. FGF-23'ün iki temel etkisi vardır: 1) Proksimal tübülden fosfor geri emilimini engeller (Fosfatüri -> Hipofosfatemi). 2) 1-alfa hidroksilaz enzimini inhibe eder (Düşük 1,25-OH Vit D). Sonuçta kemik mineralizasyonu bozulur (Osteomalazi) ve psödokırıklar gelişir. Kalsiyum genellikle normaldir çünkü PTH ikincil olarak hafif yükselebilir ve kalsiyumu dengeler.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Tümör İndüklü Osteomalazi (Onkojenik Osteomalazi)
İpuçları
1
Laboratuvar tablosunda en dikkat çekici bulgu, kalsiyumun normal olmasına rağmen fosforun aşırı düşük (1.6 mg/dL) olmasıdır.
2
Normalde hipofosfatemi olduğunda böbrekte telafi mekanizması olarak D vitamini aktivasyonu artmalıdır; ancak bu hastada aktif D vitamini (1,25-OH) paradoksik olarak düşüktür.
3
Bu tabloya 'Fosfatonin' adı verilen ve böbrekten fosfor atılımını artırırken D vitamini aktivasyonunu baskılayan bir madde (FGF-23) neden olmaktadır.
Daha Fazla Pratik
Primer Hiperparatiroidizm ile TİO laboratuvar ayrımını (Kalsiyum ve 1,25-OH D vit düzeyleri üzerinden) gözden geçiriniz.
Tahmini Süre:2m 0s