60 yaşındaki bir erkek hastaya evre 4 yüksek dereceli non-Hodgkin lenfoma nedeniyle sitoto… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

60 yaşındaki bir erkek hastaya evre 4 yüksek dereceli non-Hodgkin lenfoma nedeniyle sitotoksik kemoterapi başlanmıştır. Tedavinin 36. saatinde hastada oligüri gelişmiş ve yapılan laboratuvar tetkiklerinde aşağıdaki sonuçlar saptanmıştır:

Parametre	Değer	Normal Aralık
Ürik asit	$11.2$ mg/dL	$3.4 - 7.0$
Potasyum	$6.4$ mEq/L	$3.5 - 5.0$
Fosfor	$6.1$ mg/dL	$2.5 - 4.5$
Kalsiyum	$7.4$ mg/dL	$8.5 - 10.5$

Bu tablo ile uyumlu olan 'Tümör Lizis Sendromu' (TLS) tanısı ve yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Kalsiyum-fosfat kristallerinin çökelmesini ve buna bağlı gelişebilecek nefrokalsinozisi önlemek amacıyla, hipokalsemisi saptanan tüm hastalara rutin kalsiyum glukonat replasmanı yapılmalıdır.Cevap
B
Rasburikaz, ürik asidi suda çözünürlüğü yaklaşık $10$ kat daha fazla olan allantoine dönüştürerek mevcut hiperürisemiyi hızla düzeltir.
C
Allopurinol, ksantin oksidaz enzimini inhibe ederek yeni ürik asit üretimini engeller; ancak önceden oluşmuş ürik asit kristalleri üzerinde doğrudan etkisi yoktur.
D
Yüksek riskli hastalarda TLS profilaksisi amacıyla sitotoksik tedaviden önce agresif intravenöz hidrasyon başlanması en temel yaklaşımdır.
E
TLS'ye bağlı gelişen akut böbrek hasarının temel patofizyolojik mekanizması, ürik asit ve kalsiyum-fosfat kristallerinin renal tübüler lümende presipitasyonudur.

Cevap

Semptomatik olmayan hipokalsemi durumunda rutin kalsiyum replasmanı yapılmasını öneren seçenek yanlıştır; çünkü bu uygulama kalsiyum-fosfat çökelmesini artırarak organ hasarına yol açabilir.

Tümör lizis sendromunda (TLS), hücre içi içeriklerin kana salınmasıyla hiperfosfatemi gelişir ve bu fosfat, kalsiyum ile birleşerek çökelir, bu da sekonder hipokalsemiye yol açar. Eğer hastada ciddi semptomlar (tetani, nöbet, aritmi) yoksa, kalsiyum replasmanı yapılmamalıdır. Çünkü dışarıdan verilen kalsiyum, kandaki yüksek fosfat ile birleşerek böbrek tübüllerinde ve diğer dokularda kristalleşmeyi artırarak 'metastatik kalsifikasyon' ve 'akut böbrek hasarı' riskini ciddi şekilde yükseltir.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi

Yüksek riskli bir malignite (NHL) sonrası hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi saptanması Tümör Lizis Sendromu (TLS) ile uyumludur.

TLS'nin biyokimyasal kriterlerini (Cairo-Bishop) doğrulamak için.

Hipokalsemi yönetim ilkelerinin analizi

TLS'deki hipokalseminin genellikle hiperfosfatemiye sekonder geliştiği ve kalsiyum replasmanının kalsiyum-fosfat kristalizasyonunu (

Ca \times P > 70

) artırabileceği belirlenir.

Replasman kararının sadece semptomatik (tetani, nöbet, QT uzaması) hastalarda uygulanması gerektiğini anlamak için.

Tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması

Allopurinolün yeni sentezi durdurduğu, rasburikazın mevcut asidi yıktığı ve hidrasyonun temel koruyucu olduğu doğrulanır.

Seçeneklerdeki farmakolojik ve klinik bilgilerin doğruluğunu teyit etmek için.

Anahtar Kavram

Tümör Lizis Sendromunda metabolik bozuklukların yönetimi ve kalsiyum replasmanının kalsiyum-fosfat presipitasyonu riski nedeniyle kısıtlanması.

İpuçları

TLS'de elektrolit bozukluklarını düzeltirken birinin verilmesinin diğerinin çökmesine neden olup olmayacağını düşünün.

Özellikle fosfor düzeyinin çok yüksek olduğu durumlarda kalsiyum replasmanının risklerini hatırlayın.

Daha Fazla Pratik

Rasburikazın kontrendike olduğu enzim eksikliğini (G6PD eksikliği) gözden geçirin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru