Akut inferior miyokard enfarktüsü ve yeni gelişen şiddetli mitral yetmezlik tablosu ile ac… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Akut inferior miyokard enfarktüsü ve yeni gelişen şiddetli mitral yetmezlik tablosu ile acil servise başvuran 62 yaşındaki bir hastanın koroner anjiyografisinde 'sol baskın' ( $left$ $dominant$ ) bir dolaşım paterni saptanmış ve tıkanıklığın $ramus$ $circumflexus$ 'un ( $Cx$ ) proksimalinde yer aldığı belirlenmiştir. Bu hastadaki anatomik varyasyonlar ve klinik durum ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A
Mitral yetmezliğin nedeni, tek bir arterden ( $PDA$ ) beslendiği için iskemiye daha hassas olan $musculus$ $papillaris$ $posterior$ 'un disfonksiyonudur.
B
Bu hastada $nodus$ $atrioventricularis$ 'i besleyen arter, 'baskınlık kuralı' gereği $ramus$ $circumflexus$ tarafından verilmektedir.
C
Tıkanıklık proksimalde olduğu için sol ventrikül lateral duvarının yanı sıra inferior duvarı ve $septum$ $interventriculare$ 'nin arka 1/3'ü de iskemiden etkilenir.
D
$Nodus$ $sinoatrialis$ 'i besleyen arter, koroner baskınlıktan bağımsız olarak $\%60$ olasılıkla $a.$ $coronaria$ $dextra$ 'dan köken aldığı için bu tıkanıklıktan etkilenmemiş olabilir.
Bu hastada sağ ventrikülün keskin kenarı ( $margo$ $acutus$ ) boyunca uzanan $ramus$ $marginalis$ $dexter$ 'in de $ramus$ $circumflexus$ tarafından verilmesi beklenir.Cevap

Cevap

Sol baskın koroner dolaşıma sahip bir hastada sağ marjinal arterin (

ramus

marginalis

dexter

) hala sağ koroner arterden (

RCA

) köken alması beklendiği için, bu dalın

ramus

circumflexus

(

Cx

) tarafından verileceğini iddia eden ifade yanlıştır.

Soruda istenen yanlış ifade, sağ marjinal arterin kökeni ile ilgilidir. Koroner baskınlık (dominans), kalbin diyafragmatik yüzündeki 'crux cordis' bölgesine hangi arterin (

RCA

veya

Cx

) ulaştığını ve

ramus

interventricularis

posterior

'u (

PDA

) verdiğini tanımlar. Sol baskın bir kalpte

PDA

AV

düğüm arteri

Cx

'ten çıkar; ancak sağ ventrikülün ön ve lateral duvarlarını besleyen

ramus

marginalis

dexter

her zaman

RCA

'nın dalı olarak kalır. Bu nedenle sol baskınlıkta bu dalın

Cx

'ten çıkması beklenmez.

Adım Adım Çözüm

Koroner baskınlık (

dominans

) kavramını tanımlayın.

Baskınlık, 'crux cordis' bölgesine ulaşan ve

ramus

interventricularis

posterior

'u (

PDA

) veren artere göre belirlenir. 'Sol baskınlık' durumunda PDA,

ramus

circumflexus

'un (

Cx

) devamı niteliğindedir.

Vakadaki klinik tabloyu ve tıkanıklığın etki alanını anlamak için önce anatomik varyasyonu tanımlamak gerekir.

Tıkanıklığın etki alanlarını (

infarktüs

lokasyonu) analiz edin.

Sol baskınlıkta proksimal Cx tıkanıklığı; sol ventrikül lateral duvarını (Cx ana dalları), inferior duvarını (PDA), posterior septumu (PDA dalları) ve AV düğümü (AV düğüm arteri) etkiler.

Inferior MI ve AV blok gibi klinik bulguların anatomik karşılığını doğrulamak için gereklidir.

Papiller kasların kanlanma özelliklerini değerlendirin.

Musculus

papillaris

posterior

(

posteromedial

), sadece PDA'dan beslenirken;

musculus

papillaris

anterior

(

anterolateral

), hem LAD hem de Cx'ten çift beslenme alır.

Hastada gelişen akut mitral yetmezliğin nedenini (posteromedial papiller kas rüptürü) açıklamak için kritiktir.

Baskınlığın etkilemediği damar dallarını belirleyin.

Koroner baskınlık sadece kalbin arka yüzündeki (inferior) dağılımı değiştirir. Sağ ventrikülün ön ve lateral yüzünü besleyen konus arteri ve

ramus

marginalis

dexter

gibi dallar, sol baskınlıkta dahi

RCA

'dan çıkmaya devam eder.

Yanlış olan seçeneği ayırt etmek için baskınlığın sınırlarını bilmek gerekir.

Anahtar Kavram

Koroner Baskınlık (Dominans) ve Klinik Korelasyon

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru