Examkin

Soru

Zorluk: ZorÖzofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

5555 yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımını izleyen şiddetli kusma ataklarından yaklaşık 2828 saat sonra; sırtına vuran şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı ve ateş şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde taşikardi (115/dk115/dk), ateş (38.6∘C38.6^{\circ}C), boyun bölgesinde krepitasyon (cilt altı amfizem) ve sol bazalde matite saptanıyor. EKG ve kardiyak enzim takibi normal sınırlarda olan hastanın serum amilaz düzeyi ise yüksek bulunuyor. Bu hastanın tanısı ve yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Olası bir perforasyonu dışlamak için yapılacak radyolojik çalışmada, baryum sülfat suda çözünen kontrast maddelere göre her zaman ilk tercih olmalıdır.
  2. B
    Klinik muayenede saptanan amilaz yüksekliği, tablonun primer olarak akut pankreatit ile ilişkili olduğunu kanıtlar ve özofagus perforasyonu tanısını dışlar.
  3. Hastanın olaydan 2424 saatten uzun süre sonra başvurması ve sepsis bulgularının varlığı nedeniyle, primer onarım yerine T-tüp drenajı veya özofageal diversiyon/eksklüzyon cerrahisi tercih edilmelidir.Cevap
  4. D
    Tanıyı kesinleştirmek için yapılacak üst GİS endoskopisi, lümen içindeki basıncı artırsa bile perforasyon şüphesinde ilk basamak ve en güvenli tanı aracıdır.
  5. E
    Eğer bu vaka bir kostik madde yaralanması olsaydı, özofagus duvarının en zayıf olduğu 55-1515. günler arası endoskopik evreleme için en güvenli dönem olurdu.

Cevap

Geç dönem özofagus perforasyonlarında (>24>24 saat) mediastinit ve doku ödemi nedeniyle primer onarım yerine T-tüp drenajı veya diversiyon/eksklüzyon cerrahisi uygulanması en uygun yaklaşımdır.
Cerrahi yönetimde perforasyonun üzerinden geçen süre en kritik belirleyicidir. 2424 saati aşan vakalarda mediastinit gelişmiş ve özofagus duvarı ödemli hale gelmiştir. Bu dokulara dikiş atılması (primer onarım) genellikle başarısızlıkla sonuçlanır; bu nedenle lümendeki akışı dışarı yönlendiren (diversiyon) veya sızıntıyı kontrollü bir fistüle dönüştüren (T-tüp) yöntemler tercih edilir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik değerlendirme yapılması
Hastada şiddetli kusma sonrası ağrı ve cilt altı amfizem (Mackler triadı) saptanarak Boerhaave sendromu (spontan perforasyon) ön tanısı konur.
Kusma sonrası gelişen göğüs ağrısı ve krepitasyon özofagus perforasyonu için tipiktir.
2
Tanısal radyolojik algoritmanın belirlenmesi
Önce suda eriyen kontrast madde (Gastrografin), negatif gelirse baryum sülfat ile radyolojik çalışma planlanır.
Baryumun mediastinit riskini artırmasını önlemek için güvenli sıralama budur.
3
Zamanlama ve sistemik durumun analizi
Olayın üzerinden 2828 saat geçtiği ve hastada ateş, taşikardi gibi sepsis bulguları olduğu saptanır.
Geç dönem perforasyonlarda cerrahi strateji erken döneme göre farklılık gösterir.
4
Cerrahi yöntemin seçilmesi
İnflame dokular üzerine yapılacak primer onarımın riskli olması nedeniyle drenaj (T-tüp) veya diversiyon uygulanır.
Hayat kurtarıcı ve komplikasyonları sınırlayıcı yaklaşım budur.

Anahtar Kavram

Özofagus perforasyonlarında 24 saat kuralı ve yönetim stratejisi

Daha Fazla Pratik

Boerhaave sendromu ile Mallory-Weiss yırtığı arasındaki anatomik ve klinik farkları gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Özofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

Bu konudan daha fazla soru