Hodgkin lenfoma tanısı ile takipli 34 yaşında erkek hasta, son bir haftadır giderek artan halsizlik, şiddetli bulantı, karın ağrısı ve poliüri şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 112/dk saptanıyor ve deri turgorunun belirgin azaldığı gözleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kalsiyum düzeyi 14.8 mg/dL, fosfor düzeyi 5.2 mg/dL (N: 2.5-4.5), albümin 4.0 g/dL ve intakt PTH düzeyi <5 pg/mL (Baskılanmış) olarak ölçülüyor. Tüm vücut kemik sintigrafisinde metastaz lehine bulgu saptanmıyor. Buna göre, bu hastada mevcut klinik tablonun en olası patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?
- ATümör hücrelerinden salgılanan PTH ilişkili peptid (PTHrP) aracılı kemik rezorpsiyonu
- Tümör mikroçevresindeki makrofajlarda 1-alfa hidroksilaz aktivitesi artışına bağlı kalsitriol üretimiCevap
- CLokal osteolitik sitokin salınımı ile kemik yıkımının uyarılması
- DTümör lizisine bağlı hücre içi kalsiyumun masif salınımı
- EEktopik intakt parathormon (PTH) sekresyonu
Cevap
Tümör mikroçevresindeki makrofajlarda 1-alfa hidroksilaz aktivitesi artışına bağlı kalsitriol üretimi
Hodgkin lenfoma ve bazı granülomatöz hastalıklarda (sarkoidoz gibi) hiperkalseminin temel nedeni, tümör ilişkili makrofajlarda veya lenfoma hücrelerinde '1-alfa hidroksilaz' enzim aktivitesinin artmasıdır. Bu enzim 25-OH-D vitaminini aktif form olan 1,25-(OH)2-D vitaminine (kalsitriol) dönüştürür. Artan kalsitriol, bağırsaklardan hem kalsiyum hem de fosfor emilimini artırır. Sonuç olarak, PTHrP'nin aksine (fosforu düşürür), bu hastalarda kalsiyum ile birlikte fosfor düzeyi de normalin üst sınırında veya yüksek bulunur. Soruda verilen Hodgkin lenfoma tanısı ve fosforun 5.2 mg/dL olması (baskılanmış PTH ile birlikte) bu mekanizmayı işaret eder.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Malignite hiperkalsemisi mekanizmaları tümör tipine göre değişir. Lenfomalarda (Hodgkin) en sık neden 1-alfa hidroksilaz aktivitesine bağlı kalsitriol üretimidir; bu durum PTHrP'den farklı olarak hiperfosfatemiye eğilim yaratır.