Examkin

Question

Difficulty: HardÖzofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

6464 yaşında erkek hasta, akalazya nedeniyle uygulanan pnömatik balon dilatasyonu sonrası gelişen şiddetli öğürme ve kusmayı takiben başlayan, sırtına vuran yırtılır tarzda göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş 39.2∘C39.2^\circ C, nabız 118/dk118/dk saptanıyor; boyun bölgesinde cilt altı amfizem (krepitasyon) ve solda solunum seslerinde azalma saptanıyor. Tanı amacıyla çekilen suda eriyen kontrastlı özofagografide perforasyon saptanmıyor.

Bu hastanın tanısal süreci ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Suda eriyen kontrastlı grafinin negatif olması perforasyonu ekarte eder; ayırıcı tanı için EKG ve kardiyak enzim takibi yapılarak hasta non-spesifik göğüs ağrısı olarak izlenmelidir.
  2. B
    Kesin tanı için baryumlu özofagografi yapılmalı; perforasyon doğrulanırsa semptomların 3232. saatinde olması nedeniyle primer cerrahi onarım ve interkostal adale flebi ile destekleme ilk seçenek olmalıdır.
  3. Baryumlu grafi ile tanı doğrulanırsa; geç başvuru (>24>24 saat) ve sepsis bulgularının varlığı nedeniyle özofageal diversiyon (servikal özofagostomi), distal özofageal dışlama ve geniş mediastinal drenaj uygulanmalıdır.Answer
  4. D
    Kesin tanı için acil özofagogastroduodenoskopi yapılmalıdır; kostik yaralanmalarda olduğu gibi ilk 66 saat içinde yapılan endoskopi en güvenli ve kesin tanısal yöntemdir.
  5. E
    Hastada gelişen plevral efüzyondan yapılan örneklemede amilaz seviyesinin düşük saptanması, tükürük sızıntısı olmadığını göstererek özofagus perforasyonu tanısını kesinleştirir.

Answer

Semptomların başlangıcından itibaren 2424 saatten fazla süre geçmiş (3232 saat) ve mediastinit/sepsis tablosu gelişmiş olan özofagus perforasyonlarında en uygun yaklaşım; özofageal diversiyon (servikal özofagostomi), distal diversiyon/eksklüzyon ve geniş mediastinal drenajdır.
Özofagus perforasyonlarında altın standart tanı yöntemi kontrastlı özofagografidir. İlk olarak Gastrografin (suda eriyen) kullanılır; negatifse daha yüksek sensitiviteye sahip baryum ile devam edilir. Tedavide 'altın saat' ilk 2424 saattir. 2424 saatten sonra başvuran, mediastinit ve sepsis tablosu gelişen hastalarda primer onarımın başarısızlık riski çok yüksek olduğundan, diversiyon (servikal özofagostomi) ve drenaj hayat kurtarıcı yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik değerlendirme
Hastada şiddetli kusma, göğüs ağrısı ve cilt altı amfizemden oluşan Mackler triadı mevcuttur.
Özofagus perforasyonu şüphesini klinik olarak doğrulamak için.
2
Radyolojik algoritma
Suda eriyen kontrast (Gastrografin) negatif saptandı; bir sonraki adım baryumlu özofagografidir.
Baryum mediastende granülomatöz reaksiyona yol açabileceği için ilk olarak suda eriyen madde tercih edilir; ancak Gastrografin küçük sızıntıları kaçırabileceği için negatifse baryum ile devam edilir.
3
Zamana göre tedavi stratejisi
Başvuru süresi 3232 saat (>24>24 saat) ve septik tablo mevcuttur. Diversiyon cerrahisi planlanır.
Erken dönemde (<24<24 saat) primer onarım mümkünken, geç dönemde inflamasyon ve enfeksiyon nedeniyle doku bütünlüğü bozulduğundan primer onarım yerine diversiyon daha güvenlidir.

Key Concept

Özofagus perforasyonlarında tanısal radyolojik algoritma ve zamana (24 saat sınırı) bağlı cerrahi yönetim seçimi.

Hints

1
Özofagus perforasyonlarında ilk tetkik baryum değil, suda eriyen kontrast madde olmalıdır.
2
Tedavide 2424 saat kuralını hatırlayın: Erken dönemde onarım, geç dönemde saptırma (diversiyon) ön plandadır.
3
Gastrografin negatifse baryuma geçilir; hasta 3232. saatte ve septik ise primer onarım kontrendikedir.

Practice More

Kostik yaralanmalarda endoskopik evreleme ve hangi evrelerde cerrahi endikasyon doğduğunu tekrar edin.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Özofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

More questions from this topic