Özofagus ve Mide Hastalıkları

$42$ yaşında erkek hasta, duodenal ülser nedeniyle $1$ yıl önce distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi ameliyatı geçirmiştir. Hasta, son birkaç aydır yemeklerden yaklaşık $30-60$ dakika sonra başlayan epigastrik dolgunluk ve kramp tarzında şiddetli ağrı şikayeti ile başvuruyor. Hasta, bu ağrının içinde gıda artığı bulunmayan, bol miktarda safra içeren fışkırır tarzda kusma ile aniden rahatladığını ifade etmektedir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Vücut kitle indeksi ($VKİ$) $46 kg/m^2$ olan ve eşlik eden Tip $2$ diyabet ile hipertansiyon nedeniyle cerrahi endikasyon konularak laparoskopik sleeve gastrektomi ($LSG$) uygulanan $42$ yaşında kadın hastanın, postoperatif $18$. saatteki vizitinde kalp hızının $124/dk$ olduğu ve hastanın belirgin bir huzursuzluk hali tariflediği gözleniyor. Kan basıncı $115/70 mmHg$, solunum hızı $20/dk$ ve ateş $37.3°C$ olarak ölçülen hastada hafif sol omuz ağrısı da mevcuttur. Bu klinik tabloda, aksi ispat edilene kadar öncelikle dışlanması gereken cerrahi komplikasyon aşağıdakilerinden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $3$ ayda hızla ilerleyen hem katı hem de sıvı gıdalara karşı yutma güçlüğü, regürjitasyon ve $12 \text{ kg}$ zayıflama şikayetleri ile genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Çekilen baryumlu özofagus grafisinde distal özofagusta 'kuş gagası' görünümü saptanıyor. Özofagus manometrisinde bütünleşik gevşeme basıncı (IRP) $27 \text{ mmHg}$ ($N < 15$) ve özofagus gövdesinde peristaltizm kaybı izleniyor. Üst GİS endoskopisinde özofagus dilate ve lümeninde gıda artıkları mevcut; skop kardiyadan hafif bir dirençle geçiyor ancak mukoza normal olarak değerlendiriliyor. Bu klinik verilere göre, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$47$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır özellikle yemekler sırasında göğüs ortasında hissedilen "ezici" tarzda ağrı ve hem katı hem de sıvı gıdalara karşı aralıklı yutma güçlüğü şikayetiyle başvuruyor. Kardiyak tetkikleri normal saptanan hastanın baryumlu özofagus grafisinde özofagus lümeni normal genişlikte ve geçiş olağan izleniyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM); İntegratif Relaksasyon Basıncı (IRP) $12$ mmHg (Normal < $15$ mmHg) olarak ölçülürken, yutmaların %$30$'unda distal kontraktil integral (DCI) değerinin $9500$ mmHg.s.cm (Normal < $5000$ mmHg.s.cm) olduğu saptanıyor. Kontraksiyonların normal bir peristaltik sekansla ilerlediği görülüyor.

Bu klinik ve manometrik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Yutma güçlüğü, ağızda belirgin kötü koku (halitozis) ve sindirilmemiş gıdaların ağza geri gelmesi şikayetleri olan bir hastada Zenker divertikülü tanısını kesinleştirmek için başvurulması gereken altın standart tanı yöntemi hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $3$ haftadır yutma güçlüğü ve sırt ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli sigara ve alkol kullanımı mevcut. Yapılan endoskopide kesici dişlerden $25$ cm mesafede (orta özofagus) lümeni daraltan vejetan kitle saptanıyor ve biyopsisi skuamöz hücreli karsinom olarak geliyor. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) kitlenin trakeaya temas ettiği ve trakeal lümeni hafifçe ittiği izleniyor. Rezektabilite kararını netleştirmek ve cerrahi planını oluşturmak için bu hastada yapılması gereken en öncelikli tetkik hangisidir?

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) nedeniyle cerrahi tedavi planlanan $42$ yaşındaki kadın hastanın vücut kitle indeksi (VKİ) $41$ kg/m² saptanmıştır. Preoperatif yapılan endoskopide $3$ cm'lik kayıcı tip hiatus hernisi ve Los Angeles Evre B özofajit; manometride ise normal özofagus motilitesi ve düşük alt özofagus sfinkter (AÖS) basıncı ($6$ mmHg) saptanmıştır.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

İlerleyici yutma güçlüğü ve son iki ayda yaklaşık $8$ kg kilo kaybı nedeniyle tetkik edilen $55$ yaşındaki erkek hastada, üst gastrointestinal sistem endoskopisinde kesici dişlerden $24$ cm uzaklıkta, lümeni %60 oranında daraltan vejetan bir kitle saptanmış ve biyopsi sonucu 'yassı hücreli karsinom' olarak raporlanmıştır. Evreleme amacıyla çekilen toraks BT'de tümörün trakea posterior duvarı ve sol ana bronş ile yakın komşulukta olduğu, arada belirgin bir yağ planı seçilemediği izlenmiştir. Uzak metastazı saptanmayan bu hastada, cerrahi rezektabilite kararı (T4b ayrımı) vermek için yapılması gereken en öncelikli işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, aralıklı melena ve epigastrik ağrı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst GİS endoskopisinde mide büyük kurvatur yerleşimli, santralinde ülserasyon izlenen, yaklaşık $5$ cm çapında, düzgün sınırlı submukozal kitle saptanıyor. EUS eşliğinde yapılan biyopsinin immünohistokimyasal incelemesinde CD117 (c-kit) ve DOG-1 ekspresyonu pozitif olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en olası tanı ve planlanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır aralıklı gelen ve eforla ilgisi olmayan retrosternal göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan kardiyak değerlendirmeleri normal saptanan hastanın özofagus manometrisinde; tüm yutumların peristaltik (koordine) olduğu, ancak distal özofagusta ortalama kontraksiyon amplitüdünün $230 \text{ mmHg}$ saptandığı belirtiliyor. Alt özofagus sfinkter (AÖS) istirahat basıncı ve gevşemesi normal sınırlarda izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kardia yerleşimli (Siewert Tip 2) mide adenokarsinomu tanısı konulan 58 yaşındaki erkek hastada tümöre bağlı tam obstrüksiyon mevcuttur. Evreleme sonucu lokal ileri hastalık (T3N1M0) saptanan hastaya neoadjuvant kemoterapi ve sonrasında küratif cerrahi planlanmıştır. Son 3 ayda %15 kilo kaybı olan ve ciddi malnütrisyon saptanan hastanın oral alımı mümkün değildir. Bu aşamada hastanın beslenme desteği için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, dirençli duodenal ülser nedeniyle $2$ yıl önce trunkal vagotomi ve antrektomi operasyonu geçirmiştir. Ameliyattan $1$ yıl sonra şiddetli ishal ve tekrarlayan epigastrik ağrı şikayetleri ile başvuran hastada yapılan endoskopide anastomozun jejunal tarafında çok sayıda marjinal ülser saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyumu $11,8$ mg/dL, fosfor $2,2$ mg/dL ve serum bazal gastrin düzeyi $450$ pg/mL (N: $<100$ pg/mL) ölçülüyor. Bu hastanın tedavi yönetiminde öncelikle aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır?

$56$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden epigastrik ağrı ve hafif kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Çekilen kontrastlı batın tomografisinde (BT) mide fundusunda $6\text{ cm}$ çapında, lümene doğru ekzofitik uzanım gösteren, heterojen kontrastlanan, düzgün sınırlı kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (EUS-İİAB) sonucunda iğsi hücreli (spindle cell) proliferasyon izleniyor. İmmünohistokimyasal (İHK) incelemede CD117 (c-kit) ve DOG-1 güçlü pozitif, S100 ve desmin ise negatif olarak raporlanıyor.

Bu hastada en olası tanı ve en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan yutma güçlüğü ve $6$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde kesici dişlerden $28$. cm'de lümeni yaklaşık $\%50$ oranında daraltan vejetan kitle görülüyor. Alınan biyopsi sonucu 'yassı hücreli karsinom' (SCC) olarak raporlanıyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) tümörün muskularis propriaya ulaşmadığı ancak submukozanın derin tabakalarına ($sm3$) invaze olduğu, ancak bölgesel lenf nodu tutulumu saptanmadığı ($cT1b N0$) görülüyor. PET-BT incelemesinde uzak metastaz saptanmayan bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son zamanlarda artan yemek sonrası dolgunluk, erken doyma ve zaman zaman epigastrik ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde gastroözofageal bileşkenin ($GEB$) normal anatomik yerleşiminde (diyafram düzeyinde) olduğu, ancak mide fundusunun özofagusun hemen yanından posterior mediastene doğru hernie olduğu saptanıyor. Bu hiatus hernisi tipi ve yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Mide korpusunda yerleşim gösteren, endoskopik olarak "linitis plastica" görünümü saptanan ve biyopsisinde diffüz tip adenokarsinom rapor edilen $55$ yaşındaki bir hastada, yapılan evreleme çalışmalarında uzak metastaz saptanmamıştır. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hastaya, pilorobulber obstrüksiyona neden olan duodenal ülser nedeniyle distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi uygulanmıştır. Ameliyat sonrası $3.$ ayda hasta; yemeklerden yaklaşık $1$ saat sonra başlayan epigastrik dolgunluk, kramp tarzı ağrı ve ardından gerçekleşen safralı ve gıdalı kusma şikayeti ile başvuruyor. Hasta, kusma sonrası ağrısının belirgin şekilde azaldığını ifade ediyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Gebeliğinin $24.$ haftasında olan $32$ yaşındaki kadın hasta, ani başlayan kıvrandırıcı tarzda karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden $3$ yıl önce $VKİ: 51 kg/m^2$ ve Tip $2$ Diabetes Mellitus tanıları ile laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) ameliyatı geçirdiği ve şu anki $VKİ$ değerinin $27 kg/m^2$ olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede peritonit bulgusu saptanmıyor ancak hastanın ağrı şiddetinin muayene bulguları ile orantısız derecede fazla olduğu gözleniyor. Bu klinik tabloda en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Peptik ülser nedeniyle $1$ yıl önce subtotal gastrektomi ve Billroth II rekonstrüksiyonu uygulanan $55$ yaşındaki erkek hasta, son aylarda giderek artan epigastrik yanma, postprandiyal ağrı ve safra içeren kusma şikayetleriyle başvuruyor. Hasta, kusma eyleminin ağrısını dindirmediğini, aksine ağrının devam ettiğini belirtiyor. Yapılan üst GİS endoskopisinde mide poşunda yaygın ödem, frajilite ve yoğun safra göllenmesi izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve önerilmesi gereken en etkili cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında kadın hasta, yıllardır devam eden epigastrik ağrı ve son bir haftadır her yemekten sonra tekrarlayan, safrasız kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları, cilt turgor-tonusunda azalma ve üst kadranda "succussion splash" saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum $Na^+: 132 \text{ mEq/L}$, $K^+: 2.8 \text{ mEq/L}$, $Cl^-: 82 \text{ mEq/L}$, $HCO_3^-: 36 \text{ mEq/L}$ ve arter kan gazında $pH: 7.55$ ölçülüyor. İdrar tetkikinde idrar $pH$'ının $5.2$ (asidik) olduğu saptanıyor.

Bu hastada saptanan idrar $pH$ değerinin temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?