48 yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımını takiben gelişen şiddetli ve zorlu kusmalar sonrası aniden başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle olaydan saat sonra acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş , nabız , kan basıncı saptanıyor. Mackler triadı (kusma, göğüs ağrısı, subkutan amfizem) ile uyumlu bulguları olan hastanın çekilen kontrastlı özofagografisinde kontrast maddenin torasik özofagustan plevral boşluğa geçtiği izleniyor. Bu hastanın yönetimi ve klinik tablosu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?
- Perforasyon üzerinden saatten fazla süre geçtiği ve sepsis/mediastinit bulguları eşlik ettiği için primer onarım yerine özofageal diversiyon, gastrostomi ve mediastinal drenaj uygulanmalıdır.Answer
- BTanıda kullanılan suda eriyen kontrast maddeler (Gastrografin), aspirasyon durumunda akciğerlerde baryuma göre daha az irritan oldukları için ilk seçenek olarak tercih edilirler.
- CMackler triadı spesifik olsa da, klinik tablonun akut miyokard enfarktüsü veya pankreatiti taklit etmesi nedeniyle öncelikle bu tanılar laboratuvar olarak dışlanmadan radyolojik tetkik yapılmamalıdır.
- DÖzofagusun serozal tabakası olmadığı için iyileşme potansiyeli yüksektir ve bu hastada perforasyon saati gözetilmeksizin plevral yama desteği ile primer onarım ilk seçenek olmalıdır.
- EEğer bu hasta kostik bir madde (alkali) içmiş olsaydı, mukozal hasarı değerlendirmek için yapılacak endoskopi perforasyon riski nedeniyle ilk saat boyunca kesinlikle kontrendike olurdu.
Answer
Perforasyonun üzerinden 24 saatten fazla süre geçmiş olması ve hastada mediastinit/sepsis bulgularının varlığı, dokuların primer onarımı tutmayacak kadar frajil olduğunu gösterir; bu durumda özofageal diversiyon (servikal özofagostomi), gastrostomi ve geniş mediastinal drenaj en uygun yaklaşımdır.
Doğru yanıt olan yaklaşım, Boerhaave sendromu gibi torasik özofagusun tam kat perforasyonlarında, özellikle saati geçen ve mediastinit/sepsis tablosu gelişen hastalarda standart cerrahi prosedürdür. Bu evrede dokuların dikiş tutma kapasitesi (frajilite nedeniyle) çok düşük olduğundan, primer onarım yerine özofagusun devre dışı bırakılması (diversiyon) ve mediastenin genişçe drenajı tercih edilir.
Step-by-Step Solution
Key Concept
Özofagus perforasyonlarında yönetim, perforasyonun süresine ( sa vs sa), perforasyonun serbest veya sınırlı (contained) olmasına ve hastanın sepsis durumuna göre belirlenir.
Practice More
Özofagus perforasyonlarında Gastrografin negatifse mutlaka baryumlu grafi ile devam edilmesi gerektiğini ve servikal perforasyonların torasik olanlara göre daha konservatif (drenaj ağırlıklı) yönetilebileceğini hatırlayınız.
Estimated Time:2m 30s