62 yaşında erkek hasta, evre 4 Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma tanısıyla R-CHOP (rituksimab… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$62$ yaşında erkek hasta, evre $4$ Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma tanısıyla $R-CHOP$ ( $rituksimab$ , $siklofosfamid$ , $doksorubisin$ , $vinkristin$ , $prednizolon$ ) kemoterapisi planlanarak gastroloji polikliniğine konsülte ediliyor. Hastanın yapılan laboratuvar incelemeleri şu şekildedir:

- $AST$ : $22$ $U/L$ (Normal: $<40$ )
- $ALT$ : $19$ $U/L$ (Normal: $<40$ )
- $Total$ $Bilirubin$ : $0.7$ $mg/dL$
- $HBsAg$ : Negatif
- $Anti-HBs$ : $28$ $mIU/mL$ (Pozitif)
- $Anti-HBc$ $IgG$ : Pozitif
- $Anti-HBc$ $IgM$ : Negatif
- $Anti-HCV$ : Negatif

Bu hasta için en uygun hepatit $B$ yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

A
$HBsAg$ negatif ve $Anti-HBs$ pozitif olduğu için hepatit $B$ reaktivasyon riski yoktur; antiviral profilaksiye gerek duyulmaz.
B
Tedavi öncesi $HBV$ $DNA$ düzeyi bakılmalı; eğer $DNA$ saptanamaz düzeyde ise proflaksi verilmeden sadece $ALT$ takibi yapılmalıdır.
Kemoterapi ile eş zamanlı olarak entekavir veya tenofovir başlanmalı ve kemoterapi bitiminden sonra en az $12$ ay boyunca devam edilmelidir.Answer
D
Hastaya kemoterapiye başlamadan önce bir doz hepatit $B$ aşısı yapılmalı, $Anti-HBs$ titresi $>100$ $mIU/mL$ üzerine çıkarıldıktan sonra tedaviye başlanmalıdır.
E
Düşük doz lamivudine başlanmalı ve kemoterapi kürü tamamlandığında antiviral tedavi kesilmelidir.

Answer

Kemoterapi ile eş zamanlı olarak entekavir veya tenofovir başlanmalı ve kemoterapi bitiminden sonra en az 12 ay boyunca devam edilmelidir.

Doğru yaklaşım; rituksimab gibi B-hücrelerini hedef alan tedavilerde, geçmişte hepatit B ile karşılaşmış (Anti-HBc pozitif) tüm bireylerin reaktivasyon riski %10'un üzerinde olduğu için, tedavi başından itibaren en az 12 ay süreyle profilaktik antiviral kullanılmasıdır.

Step-by-Step Solution

Hastanın aldığı immünsüpresif tedavinin hepatit B reaktivasyon riskini değerlendir.

Rituksimab (Anti-CD20), B-hücrelerini tüketerek bağışıklık kontrolünü zayıflatır ve HBV reaktivasyonu için en yüksek riskli (>%10) ilaç grubundadır.

Tedavi planını belirleyen temel faktör, immünsüpresif ilacın gücü ve etki mekanizmasıdır.

Hastanın hepatit B serolojik durumunu (HBsAg negatif, Anti-HBc IgG pozitif) analiz et.

Hasta 'geçirilmiş/izole' hepatit B serolojisine sahiptir ancak hepatositlerde cccDNA formunda HBV genomu kalıcıdır.

HBsAg negatif olsa bile Anti-HBc pozitifliği, latent enfeksiyon varlığını ve reaktivasyon potansiyelini gösterir.

Güncel kılavuzlara (AASLD/EASL) göre profilaksi endikasyonunu netleştir.

Anti-CD20 tedavisi alan tüm Anti-HBc pozitif hastalara (HBsAg durumuna bakılmaksızın) profilaksi gereklidir.

Rituksimab gibi yüksek riskli durumlarda 'izle-ve-bekle' stratejisi fulminan hepatit riski nedeniyle güvenli değildir.

Uygun antiviral ajanı ve tedavi süresini belirle.

Güçlü ve direnç bariyeri yüksek olan Entekavir veya Tenofovir tercih edilmeli, tedavi kemoterapi sonrası en az 12 ay sürdürülmelidir.

Geç reaktivasyon riskini önlemek için kemoterapi sonrası idame süresi kritiktir.

Key Concept

Rituksimab (Anti-CD20) tedavisi alan Anti-HBc pozitif hastalarda, HBsAg negatif ve Anti-HBs pozitif olsa dahi yüksek risk nedeniyle rutin antiviral profilaksi zorunludur.

Hints

Rituksimab gibi ilaçların bağışıklık sisteminin hangi kolunu baskıladığını ve bunun hepatit B kontrolü üzerindeki etkisini düşünün.

Practice More

Bağışıklık baskılayıcı ilaçların gücüne göre hangi hastalarda sadece DNA takibi (pre-emptive), hangilerinde rutin profilaksi gerektiğini tekrar edin.

Estimated Time:1m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Hints

Practice More

Topics

More questions from this topic