Examkin

Question

Difficulty: HardÜrogenital Fistüller

Kırk üç yaşında, 6 yıl önce serviks kanseri nedeniyle kemoradyoterapi almış bir hasta, son 2 yıldır giderek artan pelvik ağrı ve iç çamaşırında ıslaklık şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede posterior vajinal duvarda küçük bir defekt saptanıyor. Tanıyı doğrulamak amacıyla double-dye testi uygulanıyor: vajinaya tampon yerleştirildikten sonra mesaneye metilen mavisi instile ediliyor, ardından intravenöz indigo karmin veriliyor. Değerlendirmede üst tamponun renksiz kaldığı, ancak turuncu-sarı renk aldığı gözlemleniyor. Hangi fistül tipinin en doğru tanısıdır ve bu hastada fistül onarımından önce öncelikli olarak yapılması gereken ek değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Üreterovajinal fistül; ipsilateral hidronefroz ve üreteral obstrüksiyonu değerlendirmek için görüntüleme (BT ürografi veya IVP)Answer
  2. B
    Vezikovajinal fistül; sistoskopi ile mesane mukozasındaki fistül açıklığını doğrulamak
  3. C
    Üreterovajinal fistül; rekürren serviks kanserini ekarte etmek için biyopsi ve görüntüleme
  4. D
    Kombine vezikovajinal ve üreterovajinal fistül; hem sistoskopi hem de BT ürografi planlanmalı
  5. E
    Vezikovajinal fistül; cerrahi onarım öncesinde en az 3 ay bekleyerek radyasyona bağlı doku hasarının iyileşmesi

Answer

Üreterovajinal fistül; ipsilateral hidronefroz ve üreteral obstrüksiyonu değerlendirmek için görüntüleme (BT ürografi veya IVP)
Double-dye testinde mesaneye instile edilen metilen mavisinin alt tamponu renklendirmemesi vezikovajinal fistülü dışlar. İntravenöz verilen indigo karminin üst tamponu turuncu-sarı renklendirmesi, boyasının üreterden vajinaya geçtiğini kanıtlar ve üreterovajinal fistülü doğrular. Bu hastada kemoradyoterapi öyküsüyle birlikte geç dönemde gelişen üreterovajinal fistüllerde proksimal üreterde darlık ve hidronefroz sıkça görülür; bu nedenle onarım öncesinde BT ürografi veya IVP ile üst üriner trakt görüntülenmesi hem tanıyı pekiştirir hem de cerrahi planlamanın vazgeçilmez bir parçasıdır.

Step-by-Step Solution

1
Double-dye testi bulgularını yorumla
Mesaneye verilen metilen mavisi alt tamponu boyamamış; intravenöz indigo karmin ise üst tamponu turuncu-sarı renklendirmiş.
Alt tamponun renksiz kalması mesane-vajina bağlantısının olmadığını (vezikovajinal fistül yok), üst tamponun intravenöz boyayla renklenmiş olması ise üreterden vajinaya sıvı geçişini yani üreterovajinal fistülü gösterir.
2
Klinik bağlamı değerlendir
Hasta 6 yıl önce kemoradyoterapi almış; posterior vajinal duvarda defekt ve uzun süreli ıslaklık mevcut.
Radyoterapi, geç dönemde üreter fibrozisi, iskemi ve fistülizasyona yol açabilir. Üreterovajinal fistüllerin önemli bir nedeni radyoterapi ile geçirilmiş pelvik cerrahi kombinasyonudur.
3
Fistül onarımı öncesi zorunlu ek değerlendirmeyi belirle
Üreterovajinal fistüllerde proksimal üreteral obstrüksiyon ve hidronefroz çok sık eşlik eder; BT ürografi veya IVP ile üst üriner trakt anatomisi ve obstrüksiyon varlığı mutlaka araştırılmalıdır.
Tespit edilmemiş hidronefroz veya üreteral darlık, fistül onarımını başarısız kılabilir ve böbrek fonksiyonunu tehlikeye atabilir. Görüntüleme hem cerrahi planlamayı hem de böbrek kurtarma kararını etkiler.

Key Concept

Double-dye (çift boya) testi ile üreterovajinal ve vezikovajinal fistül ayrımı; üreterovajinal fistülde preoperatif üst üriner trakt değerlendirmesinin önemi
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Ürogenital Fistüller

More questions from this topic