Ürogenital Fistüller

Kırk üç yaşında, 6 yıl önce serviks kanseri nedeniyle kemoradyoterapi almış bir hasta, son 2 yıldır giderek artan pelvik ağrı ve iç çamaşırında ıslaklık şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede posterior vajinal duvarda küçük bir defekt saptanıyor. Tanıyı doğrulamak amacıyla double-dye testi uygulanıyor: vajinaya tampon yerleştirildikten sonra mesaneye metilen mavisi instile ediliyor, ardından intravenöz indigo karmin veriliyor. Değerlendirmede üst tamponun renksiz kaldığı, ancak turuncu-sarı renk aldığı gözlemleniyor. Hangi fistül tipinin en doğru tanısıdır ve bu hastada fistül onarımından önce öncelikli olarak yapılması gereken ek değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

Jinekolojik bir operasyonun ardından vajinadan sürekli idrar gelişi şikayetiyle başvuran hastada yapılan ayırıcı tanıda; mesaneye verilen metilen mavisinin vajinal tamponu boyamadığı, ancak intravenöz yolla verilen indigo karminin vajinal tamponun üst kısmını boyadığı saptanmıştır. Bu bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Otuzaltı yaşında, iki yıl önce radikal histerektomi + bilateral pelvik lenfadenektomi uygulanan ve ardından adjuvan kemoradyoterapi alan serviks kanseri hastası, tedavinin tamamlanmasından 14 ay sonra vajinadan sürekli akıntı ve solda ciddi böbrek ağrısı şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede üst vajinal bölgede birden fazla defekt saptanıyor. Hasta, günde 8-10 kez idrar yapma ihtiyacı da hissettiğini belirtiyor. Tanıyı netleştirmek amacıyla çift boya testi (double-dye test) yapılıyor: Mesaneye metilen mavisi verildikten sonra alt tampon mavi boyanıyor; ardından intravenöz indigo karmin uygulanıyor ve üst tampon sarı-turuncu renkle boyanıyor. Ayrıca kreatinin düzeyi normal sınırlarda olan hastanın sol böbrek ultrasonografisinde evre 2 hidronefroz saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosunu ve çift boya testi bulgularını en doğru şekilde açıklayan durum aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında bir kadın hasta, total abdominal histerektomi operasyonundan $10$ gün sonra başlayan, hem normal miksiyonun devam etmesi hem de buna eşlik eden sürekli vajinal ıslaklık şikayetiyle başvuruyor. Spekulum muayenesinde vajinal kaf bölgesinde berrak sıvı sızıntısı izleniyor. Ayırıcı tanı amacıyla mesaneye metilen mavisi verilip vajinal tampon yerleştiriliyor; tamponda herhangi bir renk değişikliği saptanmıyor. Ardından hastaya intravenöz indigo karmin uygulanıyor ve vajinal tamponun üst kısmının boyandığı gözleniyor.

Bu klinik tablo ve test sonuçlarına göre, hastadaki en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Jinekolojik bir operasyon sonrası sürekli idrar kaçırma şikayeti olan bir hastada ayırıcı tanı amacıyla yapılan 'double-dye' (çift boya) testinde; mesaneye verilen metilen mavisi sonrası vajinal tamponda boyanma gözlenmezken, intravenöz yolla verilen indigo karmin sonrası tamponun üst kısmının boyandığı saptanıyor. Bu bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, miyoma uteri nedeniyle yapılan total abdominal histerektomi operasyonundan $12$ gün sonra, iç çamaşırında sürekli ıslaklık ve vajinadan devamlı sıvı gelişi şikayetiyle başvuruyor. Yapılan spekulm muayenesinde vajinal kaf bölgesinde berrak sıvı birikimi izleniyor. Ayırıcı tanı amacıyla mesaneye metilen mavisi verilip vajinaya tampon yerleştiriliyor; ancak tamponda herhangi bir boyanma saptanmıyor. Ardından hastaya intravenöz indigo karmin uygulanıyor ve vajinal tamponun üst kısmında mavi-yeşil boyanma izleniyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi operasyonundan $12$ gün sonra vajinal yoldan sürekli idrar kaçağı şikayeti ile başvuran $49$ yaşındaki hastanın anamnezinde, sürekli ıslaklık hissetmesine rağmen normal spontan miksiyonunu da gerçekleştirebildiği öğreniliyor. Yapılan spekulüm muayenesinde fistül traktı net olarak izlenemiyor. Tanısal amaçla uygulanan 'çift boya testi'nde (double-dye test); mesaneye retrograd yolla verilen metilen mavisi sonrası vajinal tamponun temiz kaldığı, ancak intravenöz indigo karmin uygulaması sonrası tamponun tepe kısmının maviye boyandığı gözleniyor. Bu klinik tabloya sahip bir hasta için en olası tanı ve bu tanıya yönelik beklenen ek radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk üç yaşında kadın hasta, 6 ay önce ileri evre serviks kanseri nedeniyle Wertheim histerektomisi ve ardından eş zamanlı kemoradyoterapi (45 Gy) uygulanmış. Hasta şu an hem devamlı idrar kaçırdığını hem de vajinal yoldan kanlı, pis kokulu akıntı geldiğini bildiriyor. Yapılan vajinal muayenede ön vajinal duvarda $2$ cm çapında bir defekt ve arka vajinal duvarda $1$ cm çapında daha küçük bir defekt saptanıyor. Mesaneye $200$ mL metilen mavisi solüsyonu verildikten sonra vajenden mavi boyalı sızıntı gözlemleniyor; ardından intravenöz indigo karmin uygulandığında ise vajenden sarı-yeşil renkli akıntı geliyor. Hidronefroz açısından yapılan görüntülemede sol tarafta grade 2 hidronefroz ve üreter dilatasyonu saptanıyor. Bu hastanın fistül tipini ve tedavisini en doğru şekilde açıklayan seçenek hangisidir?

Ürogenital fistüllerin tanısında kullanılan çift boya (double-dye) testinde mesane içine metilen mavisi verildiğinde vajinal tamponda mavi renklenme gözlenirken, intravenöz indigo karmin uygulaması sonrası tamponda sarı-turuncu renklenme saptanmaktadır. Bu test sonuçlarına göre hastada hangi tip fistül veya fistüller mevcuttur?

Elli iki yaşında hasta, 3 yıl önce stage IB2 serviks kanseri nedeniyle birincil kemoradyoterapi (54 Gy) almış; ameliyat yapılmamıştır. Tedavinin üzerinden 14 ay geçtikten sonra başlayan sürekli ıslaklık şikayetiyle başvurmaktadır. Fizik muayenede vajina ön duvarında yaklaşık 1,5 cm çaplı bir delik görülmektedir. Tanıyı kesinleştirmek ve fistül tipini tam olarak belirlemek amacıyla double-dye testi yapılıyor: mesaneye metilen mavisi verilirken intravenöz olarak indigo karmin uygulanıyor. Vajinal tampon incelendiğinde; tamponun üst kısmı sarı-turuncu, alt kısmı ise tamamen renksiz-temiz olarak değerlendiriliyor. Aşağıdakilerden hangisi bu bulgunun doğru yorumudur?

$42$ yaşında kadın hasta, serviks kanseri nedeniyle yapılan radikal histerektomi operasyonundan $10$ gün sonra sürekli vajinal ıslaklık şikayetiyle başvuruyor. Spekulun muayenesinde vajinal kaf bölgesinde sıvı birikimi izleniyor. Ayırıcı tanı amacıyla mesaneye metilen mavisi verilip vajinaya tampon yerleştiriliyor. $20$ dakika sonra tamponun alt kısmının temiz olduğu, ancak üst kısmının ıslak olduğu görülüyor. Ardından hastaya intravenöz indigo karmin enjekte edildiğinde tamponun üst kısmının boyandığı saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz beş yaşında, G2P2 olan bir kadın hasta, 6 hafta önce geçirdiği laparoskopik histerektomi sonrasında sürekli vajinal ıslaklık şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede vajinal kubede küçük bir açıklık izleniyor. Tanıyı netleştirmek amacıyla çift boya testi uygulanıyor: üretradan methylene blue verildiğinde alt tampon boyalı, üst tampon ise renksiz kalıyor; ardından intravenöz indigo carmine uygulandığında ise üst tampon mavi-yeşil renk alırken alt tamponun rengi değişmiyor. Bu bulgulara dayanarak hastanın en olası tanısı ve bu durumu açıklayan en uygun anatomik mekanizma hangisidir?

$45$ yaşında, $10$ gün önce uterus lezyonu nedeniyle total abdominal histerektomi uygulanan hasta, vajinadan sürekli idrar gelmesi şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede spekulum ile vajinal kaf bölgesinde şüpheli bir açıklık izleniyor. Ayırıcı tanı amacıyla mesaneye metilen mavisi veriliyor ve hastaya intravenöz indigo karmin uygulanarak vajinaya tampon yerleştiriliyor. Bir süre sonra yapılan değerlendirmede tamponun üst kısmının boyandığı, ancak metilen mavisi ile boyanmadığı gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Jinekolojik cerrahi geçiren bir hastada postoperatif dönemde vajenden idrar geldiği saptanıyor. Tanıyı kesinleştirmek amacıyla uygulanan çift boya testi (double-dye test) sonuçları şu şekilde: mesaneye verilen metilen mavisi mesane içini boyarken, intravenöz indigo karmin uygulaması sonrası vajinal tamponun üst kısmında mavi renk, alt kısmında ise sarımsı-turuncu renk saptanıyor. Bu bulgular, hangi patolojiyle en uyumludur?

Benign nedenlerle total laparoskopik histerektomi uygulanan 42 yaşındaki hasta, postoperatif 14. günde vajinadan sürekli sıvı gelmesi şikayetiyle başvuruyor. Spekulum muayenesinde vajinal apeks civarında sıvı göllenmesi izleniyor. Tanısal ayrım amacıyla 'çift boya testi' (double-dye test) planlanıyor. Mesane retrograd olarak metilen mavisi ile dolduruluyor ve vajinaya temiz bir tampon yerleştiriliyor. Hasta bir süre yürütüldükten sonra yapılan kontrolde tamponun ıslak olduğu ancak maviye boyanmadığı görülüyor. Takiben hastaya intravenöz indigo karmin uygulanıyor ve 20 dakika sonra vajinal tamponun mavi renge boyandığı saptanıyor.

Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik radyoterapi sonrası 3 ay geçen 55 yaşında bir kadın hasta, sürekli vajinal ıslaklık ve sık idrara çıkma şikayetiyle başvuruyor. Hastanın idrar kaçırmasının egzersiz ya da öksürükle ilişkisi olmadığı, herhangi bir sıkışma hissi olmaksızın sürekli bir sızıntı şeklinde olduğu öğreniliyor. Muayenede vajinal mukozada eritem ve ışınlama hasarına ait değişiklikler izleniyor. Fistülü doğrulamak ve tipini saptamak için çift boya testi uygulanıyor: Mesaneye instile edilen metilen mavisi boyanın alt tamponda renklenmesi olmadığı, ancak intravenöz verilen indigo karmin boyanın üst tamponda mavi renklenmesine yol açtığı gözlemleniyor. Bu bulgular hangi tanıyı destekler?

Kırk beş yaşındaki bir kadın hasta, jinekolojik malignite nedeniyle aldığı pelvik radyoterapi tedavisinin tamamlanmasından $8$ ay sonra vajinadan sürekli ve kendiliğinden idrar gelmesi şikayetiyle başvurmaktadır. Hastanın öyküsünde önceden geçirilmiş herhangi bir pelvik cerrahi bulunmamaktadır. Fizik muayenede vajinal duvar üst kısmında küçük bir açıklık saptanmaktadır. Tanıyı doğrulamak ve fistülün tam lokalizasyonunu belirlemek amacıyla çift boya testi (double-dye testi) uygulanmaktadır: Mesaneye metilen mavisi instile edilmekte, ardından intravenöz indigo karmin verilmektedir. Vajinal tampon yerleştirildikten $30$ dakika sonra incelendiğinde tamponun alt bölümünün mavi, üst bölümünün ise renksiz olduğu görülmektedir.

Bu bulgular eşliğinde hasta hakkında aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Doğum sırasında uzamış eylem nedeniyle forseps uygulaması yapılan 28 yaşında bir kadın hasta, doğumdan 3 hafta sonra vajenden sürekli idrar geldiğini bildiriyor. Yapılan muayenede vajinal ön duvarda küçük bir defekt saptanıyor. Tanıyı doğrulamak ve fistülün lokalizasyonunu belirlemek amacıyla çift boya testi (double-dye test) uygulanıyor: vajinaya tampon yerleştirildikten sonra mesaneye metilen mavisi veriliyor ve ardından intravenöz indigo karmin uygulanıyor. Gözlem sonucunda tamponun alt kısmının mavi, üst kısmının ise temiz (boyanmamış) olduğu görülüyor. Bu bulgulara göre en olası tanı hangisidir?

48 yaşında bir hastaya uterus myomatozus nedeniyle total abdominal histerektomi uygulanmıştır. Ameliyat sonrası 12. günde hastada başlayan vajinadan sürekli sıvı gelmesi şikayeti üzerine yapılan fizik muayenede mesaneye metilen mavisi verilmiş, ancak vajinaya yerleştirilen tamponda mavi boyanma izlenmemiştir. Bunun üzerine damar yolundan intravenöz indigo karmin verilmiş ve vajinal tamponun üst kısmının boyandığı gözlenmiştir.

Bu klinik tabloya göre en olası tanı ve fistülün tam lokalizasyonunu/tarafını belirlemek amacıyla yapılması gereken en uygun ileri tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında bir hastada endometrial kanser tanısıyla yapılan total abdominal histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi operasyonundan $14$ gün sonra vajinal yoldan sürekli sıvı kaçağı şikayeti başlıyor. Fizik muayenede spekulüm ile vajen tepesinde sıvı birikimi izleniyor. Mesaneye metilen mavisi verilerek yapılan üç tampon testinde tamponların hiçbirinde renk değişikliği saptanmıyor. Ardından hastaya intravenöz yolla indigo karmin enjekte edildikten sonra vajen kubbesindeki en üst tamponun maviye boyandığı görülüyor. Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?