Yoğun bir akşam yemeğini takiben gelişen şiddetli öğürme ve zorlu kusma sonrası aniden başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle semptom başlangıcından saat sonra acil servise başvuran yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde; ateş , nabız , kan basıncı saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda solda solunum sesleri azalmış olup, boyun bölgesinde krepitasyon (subkutan amfizem) izleniyor. Çekilen toraks BT'de pnömomediastinum ve solda plevral efüzyon saptanıyor.
Bu hastanın tanı ve tedavi süreci ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en uygundur?
- ATanı için öncelikle suda eriyen kontrast madde (Gastrografin) ile özofagografi yapılmalı; bu tetkik negatif sonuçlanırsa perforasyonu dışlamak için baryumlu çalışma ile devam edilmelidir.
- Perforasyon üzerinden saatten fazla süre geçmesi ve eşlik eden mediastinit/sepsis tablosu nedeniyle; primer onarım yerine özofageal diversiyon (servikal özofagostomi), distal özofagusun kapatılması ve beslenme gastrostomisi uygulanmalıdır.Answer
- CMackler triadı saptanan bu vakada, perforasyonun kesin yerini belirlemek ve mukoza hasarını evrelemek için ilk seçenek olarak acil esnek endoskopi yapılmalıdır.
- DTanısal süreçte ilk tercih doğrudan baryum sülfat olmalıdır; çünkü baryumun mukoza kaplama yeteneği Gastrografin'den yüksektir ve mediastende inflamatuar reaksiyona yol açmaz.
- EBu tablo kostik yaralanma ile uyumlu olduğundan, striktür gelişimini önlemek amacıyla yüksek doz kortikosteroid başlanmalı ve hasta oral alımı kesilerek izlenmelidir.
Answer
Perforasyon üzerinden saatten fazla süre geçmiş ve sepsis tablosu gelişmiş hastalarda özofageal diversiyon ve dışlama cerrahisi uygulanmalıdır.
Hastada saptanan Mackler triadı (kusma, ağrı, subkutan amfizem) Boerhaave sendromu için tipiktir. Perforasyonun üzerinden saatten fazla süre geçmesi ( saat) ve hastanın septik olması (ateş , taşikardi, hipotansiyon eğilimi), dokuların ödemli ve enfekte olduğunu gösterir. Bu durumda yapılacak bir primer onarımın dikişlerinin tutmama riski çok yüksektir. Modern cerrahi yaklaşımda bu tip 'geç' ve 'kirli' perforasyonlarda; perforasyon bölgesinin cerrahi olarak dışlanması (diversiyon), proksimalden tükürük akışının kesilmesi (servikal özofagostomi) ve hastanın beslenmesinin gastrostomi ile sağlanması en uygun stratejidir.
Step-by-Step Solution
Key Concept
Boerhaave Sendromu Yönetimi: Erken dönemde ( sa) primer onarım, geç dönemde ( sa) ve sepsis varlığında diversiyon/dışlama cerrahisi tercih edilir.
Practice More
Özofagus perforasyonlarında konservatif tedavi (non-operatif) kriterlerini (Cameron kriterleri) gözden geçirin.
Estimated Time:2m 0s