34 yaşında kadın hasta, sabahları olan bayılma, terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuru… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$34$ yaşında kadın hasta, sabahları olan bayılma, terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Atak anında bakılan laboratuvar tetkiklerinde; kan şekerinin $38 mg/dL$ , eş zamanlı insülin düzeyinin $12 \mu U/mL$ (N < $3 \mu U/mL$ ), C-peptid düzeyinin $4,2 ng/mL$ (N < $0,6 ng/mL$ ) ve proinsülin düzeyinin $22 pmol/L$ (N < $5 pmol/L$ ) olduğu saptanıyor. İdrarda sülfonilüre taraması negatif sonuçlanıyor. Tümör lokalizasyonu amacıyla yapılan kontrastlı abdominal BT, dinamik MR ve endoskopik ultrasonografi (EUS) incelemelerinde pankreasta kitle saptanmıyor.

Bu hastada tümörün bölgesel lokalizasyonunu (rejyonalizasyon) belirlemede kullanılan en duyarlı invaziv tetkik hangisidir?

Selektif arteriyel kalsiyum stimülasyon testiAnswer
B
Somatostatin reseptör sintigrafisi ( $^{111}In$ -DTPA-oktreotid)
C
Pozitron emisyon tomografisi ( $^{68}Ga$ -DOTATATE PET/BT)
D
Çölyak ve süperior mezenterik arter anjiyografisi
E
Perkütan transhepatik portal venöz örnekleme

Answer

Selektif arteriyel kalsiyum stimülasyon testi, biyokimyasal olarak kanıtlanmış ancak radyolojik olarak saptanamayan insülinomaların bölgesel lokalizasyonunda en duyarlı yöntemdir.

Vakada Whipple triadı (hipoglisemi semptomları, düşük kan şekeri ve şekerle düzelme) ile birlikte endojen insülin fazlalığı (yüksek insülin, C-peptid, proinsülin) kanıtlanmıştır. BT, MR ve EUS gibi yöntemlerin tümörü gösteremediği durumlarda, anjiyografik olarak pankreası besleyen arterlere (gastroduodenal, süperior mezenterik ve splanik arter) kalsiyum verilerek hepatik venden insülin örneklemesi yapılması (SACST), tümörün hangi anatomik bölgede olduğunu saptayan en duyarlı invaziv yöntemdir.

Step-by-Step Solution

Klinik ve biyokimyasal verilerin analizi

Whipple triadı mevcut; insülin, C-peptid ve proinsülin yüksek, sülfonilüre negatif. Tanı: Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi (İnsülinoma).

Tanının netleştirilmesi, gereksiz lokalizasyon çalışmalarını önlemek için ilk adımdır.

Lokalizasyon çalışmalarının değerlendirilmesi

BT, MR ve EUS negatif. Tümör 'okült' (gizli) olarak sınıflandırılır.

İnsülinomalar genellikle küçük (<

2 cm

) oldukları için standart görüntülemede kaçabilirler.

İleri invaziv tetkik seçimi

Selektif arteriyel kalsiyum stimülasyon testi (SACST) uygulanır.

Kalsiyumun pankreatik arterlere verilmesi sonrası hepatik venöz insülin artışının ölçülmesi, tümörün hangi bölgede (baş, gövde, kuyruk) olduğunu %90'ın üzerinde duyarlılıkla gösterir.

Key Concept

İnsülinoma tanısı biyokimyasal olarak konur; lokalizasyon yapılamayan vakalarda kalsiyum stimülasyon testi en duyarlı bölgesel belirleyicidir.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic