Yoğun alkol alımını takiben gelişen şiddetli ve zorlu kusmalar sonrası aniden başlayan retrosternal ağrı, sırt ağrısı ve nefes darlığı şikayetleriyle olaydan saat sonra acil servise başvuran yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde; ateş , nabız ve kan basıncı mmHg saptanıyor. Boyun palpasyonunda krepitasyon (cilt altı amfizem) hissediliyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz mevcuttur; miyokard enfarktüsü ve akut pankreatiti dışlamak amacıyla bakılan troponin ve amilaz düzeyleri normal sınırlardadır.
Bu hastanın tanısal kesinleşme ve tedavi planlamasında en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
- Önce suda eriyen kontrast madde (Gastrografin), gerekirse baryum ile özofagografi; perforasyon teyit edilirse özofageal diversiyon ve mediastinal drenajAnswer
- BTanı için acil rijit özofagoskopi yapılması; perforasyon saptanırsa primer onarım ve interkostal kas flebi ile güçlendirme
- CMackler triadı klinik tanı için yeterli olduğundan ek görüntüleme yapmadan acil torakotomi ve omentoplasti destekli primer sütürasyon
- DBaryumlu özofagografi ile perforasyon yerinin saptanması; ardından sadece geniş spektrumlu antibiyotik ve nazogastrik dekompresyon ile izlem
- EKontrastlı bilgisayarlı tomografi ile mediastinitin doğrulanması; ardından acil özofajektomi ve eş zamanlı özofagogastrostomi
Answer
Tanı için suda eriyen kontrast madde ile başlayıp negatifse baryum ile devam edilmesi; perforasyon doğrulanırsa özofageal diversiyon (servikal özofagostomi) ve geniş mediastinal drenaj uygulanması en uygun yaklaşımdır.
Hastada Mackler triadı mevcuttur ve tablo Boerhaave sendromu ile uyumludur. Tanıda altın standart kontrastlı özofagografidir. Mediastinit riskini minimize etmek için önce suda eriyen kontrast madde (Gastrografin) kullanılır; ancak bunun duyarlılığı yaklaşık olduğundan, negatif sonuç alındığında perforasyonu dışlamak için daha duyarlı olan baryum ile inceleme tekrarlanır. Tedavide ise süre kritiktir; ilk saatte primer onarım ve flep desteği tercih edilirken, saati aşan ve mediastinit gelişen vakalarda özofageal duvarın sütür tutmayacak kadar frajil olması nedeniyle diversiyon (servikal özofagostomi, distal ligasyon) ve mediastinal drenaj hayat kurtarıcıdır.
Step-by-Step Solution
Key Concept
Özofagus perforasyonlarında tanısal radyoloji sırası (Suda eriyen -> Baryum) ve cerrahi yaklaşımın zamanlamaya (erken <24 saat vs geç >24 saat) göre değişmesi.
Practice More
Kostik yaralanmalarda endoskopi zamanlamasının (12-24 saat) önemini ve kontrendikasyonlarını gözden geçirin.
Estimated Time:2m 30s