Gram Pozitif Bakteriyel Enfeksiyonlar

$65$ yaşında erkek hasta, kolonoskopi sonrası gelişen *Enterococcus faecalis* endokarditi tanısıyla yatırılıyor. Yapılan mikrobiyolojik incelemede suşun vankomisine duyarlı olduğu, ancak yüksek düzey gentamisin direnci (HLAR) testinin pozitif olduğu saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde kreatinin değeri $2.4$ mg/dL (normal: $0.7-1.2$ mg/dL) olarak ölçülen hastaya ampisilin ve seftriakson kombinasyon tedavisi planlanıyor. Bu kombinasyon tedavisinde seftriaksonun kullanım amacı ve etki mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Postoperatif dönemde geniş spektrumlu sefalosporin tedavisi alan $80$ yaşındaki bir hastada, tedavinin $7$. gününde yeni gelişen ateş ve dizüri şikayetleri ortaya çıkıyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde idrar kültüründe Gram pozitif, katalaz negatif ve safra-eskulin testi pozitif olan koklar ürüyor. Bu klinik tablonun gelişimini açıklayan en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta; menstrüasyonunun $2$. gününde ani başlayan $40^\circ\text{C}$ ateş, bulantı, kusma, ishal ve tüm vücutta yaygın, "güneş yanığı"na benzer eritematöz döküntü ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde konfüzyonu olan hastanın kan basıncı $75/45\text{ mmHg}$, nabzı $125/\text{dk}$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde üre, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testlerinde belirgin yükseklik saptanırken, trombosit sayısı $85.000/\text{mm}^3$ olarak bulunuyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$7$ yaşında erkek çocuk; yüksek ateş, boğaz ağrısı ve vücudunda yaygın döküntü şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenede ateş $39.2^{\circ}C$ ölçülüyor. Orofarenks muayenesinde eksudatif tonsillit ve dilde parlak kırmızı "çilek dili" görünümü saptanıyor. Gövdede zımpara kağıdı hissi veren, basmakla solan yaygın eritematöz döküntüler izleniyor. Aksiller bölgede döküntülerin çizgisel bir hat oluşturduğu (Pastia çizgileri) dikkati çekiyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $1$ haftadır devam eden yüksek ateş, üşüme, titreme ve genel durum bozukluğu şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde bilinen bir kalp hastalığı öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde; ateş $39.2^\circ C$, nabız $110/dakika$ ve kan basıncı $110/60$ mmHg saptanıyor. Kalp oskültasyonunda aort odağında yeni saptanan $3/6$ şiddetinde diyastolik üfürüm duyuluyor. Yapılan ekokardiyografide aort kapakta $12$ mm çapında, mobil ve destrüktif karakterde vejetasyon izleniyor. Hastadan alınan kan kültürlerinde kümelenmiş Gram pozitif koklar ürüyor; bu etkenin laboratuvar incelemesinde katalaz pozitif, tüp koagülaz testi negatif ancak lam koagülaz (clumping factor) testi pozitif olarak saptanıyor.

Bu hastada klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $3$ ay önce aort kapak replasmanı operasyonu geçirmiş olup son $2$ haftadır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve $37.9^\circ C$ - $38.4^\circ C$ arası seyreden ateş şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında yeni gelişen bir diyastolik üfürüm saptanıyor. Transözofageal ekokardiyografide aort kapak komşuluğunda $0.9$ cm boyutunda hareketli vejetasyon izleniyor. Hastadan alınan üç set kan kültürünün tamamında Gram pozitif, katalaz pozitif ve koagülaz negatif koklar ürüyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizmanın protez kapak gibi yabancı yüzeylere tutunmasını sağlayan temel virülans faktörü aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, aort kapak replasmanı sonrası gelişen metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* (MRSA) endokarditi tanısıyla vankomisin ($2 \times 15$ $mg/kg/gün$, IV) tedavisi almaktadır. Tedavinin $10$. gününde, vankomisin vadi (trough) serum konsantrasyonu $15-20$ $\mu g/mL$ (terapötik hedefte) olmasına rağmen hastanın yüksek ateşi devam etmekte ve kan kültürlerinde MRSA üremesi sürmektedir. Mikrobiyoloji laboratuvarı, izole edilen suşun vankomisin minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerini $1.5$ $\mu g/mL$ (duyarlı) olarak raporlamıştır.

Bu hastada gözlenen klinik yanıtsızlıktan sorumlu olması en muhtemel durum ve bunu kanıtlamak için başvurulması gereken altın standart test aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında böbrek nakli öyküsü olan ve immünsüpresif tedavi gören erkek hasta, bir aydır devam eden öksürük, hafif ateş, gece terlemesi ve son üç gündür eklenen baş ağrısı ile bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Akciğer tomografisinde sağ üst lobda kavitasyon içeren nodüler lezyon, kranial MR görüntülemesinde ise sağ parietal lobda çevresel ödemin eşlik ettiği halka şeklinde kontrast tutan lezyon saptanıyor. Balgam örneğinin Gram boyamasında Gram pozitif, boncuk tarzında boyanan, dallanan ince flamanlı bakteriler görülüyor ve modifiye asit-fast boyama (Kinyoun) ile pozitif sonuç alınıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Yüksek ateş ve bilinç durumunda bozulma şikayetleriyle acil servise başvuran $70$ yaşındaki diyabetik erkek hastanın fizik muayenesinde ense sertliği saptanmıştır. Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesine ait veriler aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik tabloya göre, hastanın ampirik tedavi rejimine eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında erkek hasta, ateş, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde Hodgkin lenfoma tanısı ile kemoterapi öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede ense sertliği pozitif saptanıyor. Lomber ponksiyon ile alınan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde protein yüksek, glukoz düşük (BOS/Kan oranı < 0.4) ve nötrofil hakimiyetli pleositoz görülüyor. BOS Gram boyamasında Gram pozitif kokobasiller izleniyor. Hastaya başlanan ampirik vankomisin ve seftriakson tedavisine, olası etkene yönelik aşağıdaki antibiyotiklerden hangisinin eklenmesi en uygundur?

$62$ yaşında kadın hasta, sağ bacağında ani başlayan kızarıklık, şişlik ve ağrı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede sağ pretibial bölgede parlak kırmızı renkli, ödemli, sıcak ve çevre sağlam deriden keskin sınırla ayrılan ağrılı lezyon saptanıyor. Hastanın ateşinin $38.5^\circ C$ olduğu ve sağ inguinal lenfadenopatisinin bulunduğu gözleniyor. Bu klinik tabloya en sık neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, son $4$ gündür giderek artan ateş, şiddetli baş ağrısı, dengesizlik ve çift görme şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır romatoid artrit tanısı olduğu ve son $1$ yıldır düşük doz metilprednizolon ile infliksimab kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş $38.8^{\circ}\text{C}$, ense sertliği pozitif, sağ gözde ptozis ve lateral bakış kısıtlılığı ($6$. kraniyal sinir felci) saptanıyor. Hasta yürütülmeye çalışıldığında belirgin gövde ataksisi izleniyor. Kraniyal MRG'de beyin sapı ve serebellar pedinküllerde T2 ve FLAIR sekanslarında hiperintens sinyal değişiklikleri izleniyor. Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) analizinde protein $105\text{ mg/dL}$, glukoz $40\text{ mg/dL}$ (eş zamanlı kan şekeri $105\text{ mg/dL}$), hücre sayısı $240/\text{mm}^3$ ($\%70$ lenfosit, $\%30$ polimorfnüveli lökosit) saptanıyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son bir aydır devam eden halsizlik ve aralıklı ateş şikayeti ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde iki hafta önce benign prostat hiperplazisi ($BPH$) nedeniyle transüretral prostat rezeksiyonu ($TUR-P$) yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenede ateş $38.2^\circ C$, nabız $92$/dakika ve aort odağında yeni duyulan $2/6$ dereceden diyastolik üfürüm saptanıyor. Yapılan transözofageal ekokardiyografide aort kapakta $1$ $cm$ boyutunda vejetasyon izleniyor. Kan kültürlerinin üç setinde de $Enterococcus$ $faecalis$ üremesi saptanıyor.

Bu hastanın tedavisinde aminoglikozidlere bağlı gelişebilecek nefrotoksisite riskinden kaçınmak ve etkili bir sinerjistik tedavi sağlamak amacıyla seçilmesi gereken en uygun antibiyotik kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, yaygın peritonit tanısıyla opere ediliyor. Postoperatif dönemde gelişen yüksek ateş ve hipotansiyon nedeniyle alınan kan kültürlerinde Gram pozitif, katalaz negatif, çiftler ve kısa zincirler oluşturan koklar saptanıyor. Mikrobiyolojik incelemede etkenin safralı eskülini hidrolize ettiği ve $\%6.5$ NaCl içeren besiyerinde üreyebildiği belirleniyor. Yapılan antibiyogramda izolatın ampisiline dirençli, vankomisine ise duyarlı olduğu saptanıyor.

Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında diyabetik bir erkek hasta; sol bacağında ani başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve $39.5^\circ\text{C}$ ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol kruris anteriorunda parlak kırmızı renkli, ödemli, ağrılı ve çevresindeki sağlam deriden keskin sınırlarla ayrılan (yükselmiş kenarlı) bir lezyon saptanıyor. Bu hastada en olası tanısal etken aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında kadın hasta, yaklaşık bir aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve aralıklı ateş şikayetleriyle polikiliniğe başvuruyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 37,9°C olarak ölçülüyor ve kardiyak oskültasyonda apeksde 2/6 şiddetinde sistolik üfürüm duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği saptanıyor. Alınan üç set kan kültürünün ikisinde *Streptococcus gallolyticus* (eski adıyla *S. bovis* biotip I) üremesi oluyor ve transtorasik ekokardiyografide mitral kapakta vejetasyon görülüyor. Enfektif endokardit tanısı konularak hastaya uygun antibiyotik tedavisi başlanıyor.

Bu hastada altta yatan patolojiyi saptamak amacıyla, tedavinin planlandığı bu aşamada yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında kronik lenfositik lösemi (KLL) tanılı erkek hasta, son $24$ saattir devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.8^\circ\text{C}$, kan basıncı $110/70\text{ mm Hg}$ ve nabız $105/\text{dakika}$ saptanıyor. Ense sertliği pozitif olan hastaya yapılan lomber ponksiyon sonrası BOS incelemesinde lökosit sayısı $1200/\text{mm}^3$ ($\text{\%}85$ polimorf nüveli lökosit), glukoz $25\text{ mg/dL}$ (eş zamanlı kan glukozu $100\text{ mg/dL}$) ve protein $180\text{ mg/dL}$ bulunuyor. BOS Gram boyamasında lökositler içerisinde ve dışında Gram pozitif basiller görülüyor. Bu hastanın ampirik tedavi rejimine, standart menenjit tedavisine (vankomisin + seftriakson) ek olarak aşağıdakilerden hangisinin ilave edilmesi en uygundur?

Kronik lenfositik lösemi (KLL) tanısıyla izlenen $72$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden yüksek ateş, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede ense sertliği pozitif saptanıyor ve ateş $38.8^{\circ}\text{C}$ olarak ölçülüyor. Lomber ponksiyon analizinde; hücre sayısı $1200/\text{mm}^3$ ($\%90$ nötrofil), protein $180\text{ mg/dL}$ ve glikoz $35\text{ mg/dL}$ bulunuyor. Mikroskobik incelemede nadir Gram pozitif kokobasiller görülüyor. Hastaya ampirik olarak seftriakson ve vankomisin kombine tedavisi başlanıyor; ancak tedavinin $48$. saatinde klinik yanıt alınamıyor ve hastanın bilinci kapanıyor. BOS kültüründe $22^{\circ}\text{C}$'de hareketli, $37^{\circ}\text{C}$'de hareketsiz bakteriler üüyor.

Bu hastada uygulanan antibiyotik tedavisine yanıtsızlığın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, $1$ aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve aralıklı ateş şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde mitral odakta $3/6$ sistolik üfürüm, konjonktivalarda peteşiler ve splenomegali saptanıyor. Transözofageal ekokardiyografide mitral kapak üzerinde $1.2$ cm boyutunda hareketli vejetasyon izleniyor. Alınan kan kültürlerinde standart besiyerlerinde ilk $48$ saatte üreme saptanmazken; kanlı agarda *Staphylococcus aureus* ekimi yapılan çizgi boyunca küçük koloniler (uydu fenomeni) şeklinde üreme gözleniyor. Bu hasta için en uygun antimikrobiyal tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında intravenöz madde bağımlılığı öyküsü olan erkek hasta; bir haftadır devam eden yüksek ateş, titreme, öksürük ve plöritik yan ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $39,2^{\circ}C$, nabız $110/dk$ ve triküspit odakta sistolik üfürüm saptanıyor. Akciğer grafisinde her iki akciğer periferinde yaygın, kavitasyon gösteren nodüler infiltratlar izleniyor. Kan kültürlerinde Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) üremesi saptanıyor. Bu hastada vankomisin tedavisine klinik yanıtın yetersiz olması durumunda, daptomisinin bir sonraki basamak tedavi seçeneği olarak tercih edilmemesinin temel gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?