Kardiyoloji

$26$ yaşında erkek hasta, istirahat halinde aniden başlayan çarpıntı şikayetiyle acil servise geliyor. Özgeçmişinde bilinen bir kalp hastalığı öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $175/dakika$ ve düzenli, solunum sayısı $18/dakika$, oksijen saturasyonu $\%98$ ($oda\ havasında$) olarak ölçülüyor. Çekilen EKG’de; $175/dakika$ hızında, düzenli, $130$ msn genişliğinde QRS kompleksleri, sağ dal bloğu (RBBB) morfolojisi ve $-60^\circ$ sol aks deviasyonu izleniyor. Vagal manevralara yanıt alınamayan bu hastada en olası tanı ve tercih edilmesi gereken ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve geceleri iki yastıkla uyuma (ortopne) şikayetleriyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın klinik ve laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Bu hastanın mevcut tedavi şemasına eklenmesi durumunda, mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında erkek hasta, intravenöz ilaç kullanımı öyküsü ile acil servise ani başlayan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/85 mmHg, nabız 115/dakika ve sinüs taşikardisi saptanıyor. Oskültasyonda sol sternal kenarda kısa süreli erken diyastolik üfürüm duyuluyor ve akciğer bazallerinde raller işitiliyor. Ekokardiyografide aort kapağında vejetasyon ve ciddi aort yetersizliği saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve hemodinamik özellikleri göz önüne alındığında, aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

Yaklaşık iki hafta önce ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren $22$ yaşında erkek hasta, son üç gündür giderek artan nefes darlığı, halsizlik ve istirahatle tam geçmeyen, batıcı vasıfta olmayan künt karakterli göğüs ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $115$/dakika ve solunum sayısı $24$/dakika olarak ölçülüyor. Kalp oskültasyonunda apeks odaklı $S_3$ galo ritmi duyuluyor; akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Troponin $I$ ve $BNP$ değerleri referans aralığın oldukça üzerinde saptanırken, EKG'de sinüs taşikardisi ve yaygın non-spesifik ST-T değişiklikleri izleniyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%35$ ölçülüyor ve global hipokinezi saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşındaki erkek hasta, yaklaşık yarım saattir süregelen, sol omuz ve çeneye yansıyan, istirahatle geçmeyen baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise getirilmiştir. Hastanın özgeçmişinde kontrolsüz hipertansiyon ve sigara kullanımı mevcuttur. Fizik muayenede kan basıncı $150/95$ mmHg, nabız $92$/dakika ve solunum sayısı $18$/dakika olarak ölçülmüştür. Çekilen elektrokardiyogramda (EKG) $I$, $aVL$, $V_5$ ve $V_6$ derivasyonlarında ST segment elevasyonu saptanmıştır. Bu klinik tabloya göre, miyokard enfarktüsünden sorumlu olan koroner arter aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, eforla artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetleri ile kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde iskemik kalp hastalığı ve kronik böbrek yetersizliği tanısı bulunan hastanın ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%28$ olarak ölçülüyor. Fizik muayenede kalp tepe atımı $64$/dk ve ritmik, akciğer bazallerinde raller ve S3 galo ritmi duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $2.9$ mg/dL ve potasyum düzeyi $5.7$ mEq/L saptanıyor. Mevcut durumda hasta, hiperkalemi ve böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokörü (ARB), ARNI veya mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) kullanamıyor.

Semptomatik olan bu hastada, mortalite ve morbiditeyi azalttığı kanıtlanmış en uygun alternatif medikal tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır yokuş çıkarken ortaya çıkan ve dinlenmekle $5$ dakikada geçen göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve $15$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Fizik muayenesi ve istirahat EKG'si normal saptanan hastaya Bruce protokolü ile eforlu EKG testi yapılıyor. Aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması, bu hastada "yüksek risk" (kötü prognoz) kriteri olarak kabul edilir ve doğrudan koroner anjiyografi endikasyonu oluşturur?

28 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden, nefes almakla ve sırtüstü yatmakla artan, öne eğilmekle hafifleyen keskin göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde oskültasyonda mezokardiyak odakta her iki fazda da duyulan sürtünme sesi (frotman) saptanıyor. Çekilen EKG'de $V_2-V_6$, $I$ ve $II$ derivasyonlarında yaygın konkav $ST$ segment yükselmesi ve $PR$ segment depresyonu, $aVR$ derivasyonunda ise $PR$ segment yükselmesi izleniyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, $1$ saattir devam eden şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde $20$ paket-yıl sigara kullanımı dışında ek bir hastalık saptanmıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $145/95 \text{ mmHg}$, nabız $94/\text{dakika}$, solunum sayısı $18/\text{dakika}$ olarak ölçülüyor. Kardiyovasküler muayenede $S_1$ ve $S_2$ doğal olup ek ses veya üfürüm duyulmuyor; akciğer bazallerinde ral saptanmıyor. Çekilen $12$ derivasyonlu EKG'de; $V_1-V_6$ derivasyonlarında J noktasında $2 \text{ mm}$ yukarı eğimli (upsloping) ST segment depresyonu ve ardından gelen simetrik, sivri ve yüksek T dalgaları izleniyor; $aVR$ derivasyonunda ise $0.5 \text{ mm}$ ST elevasyonu dikkati çekiyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden, derin nefes almakla ve sırtüstü yatmakla artan, öne eğilmekle hafifleyen batıcı tarzda göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde oskültasyonda sol sternal kenarda gıcırtı benzeri bir frotman duyuluyor. EKG'de $aVR$ ve $V_1$ dışındaki tüm derivasyonlarda yaygın, konkav ST segment yükselmesi ve belirgin PR segment depresyonu saptanıyor.

Bu hasta için en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son birkaç aydır eforla artan çabuk yorulma ve merdiven çıkarken olan baş dönmesi şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde; aort odağında (sağ üst sternal kenar) duyulan, karotislere yayılan $3/6$ şiddetinde kreşendo-dekreşendo karakterli sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Bu hastadaki üfürümün dinamik oskültasyon bulguları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$24$ yaşında erkek hasta, halı saha maçı sırasında aniden gelişen bayılma (senkop) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70 mmHg$, nabız $84/dak$ ve düzenli saptanıyor. Çekilen EKG’de normal sinüs ritmi izlenirken, $V_1-V_3$ derivasyonlarında T dalga inversiyonu ve $V_1$ derivasyonunda QRS kompleksinin sonunda düşük amplitüdlü "epsilon" dalgası saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül boyutları ve ejeksiyon fraksiyonu normal bulunurken, sağ ventrikülde belirgin genişleme ve bölgesel duvar hareket kusurları izleniyor. Bu hastada izlenen klinik tablo ve tanıdan sorumlu olan temel genetik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, üç gündür devam eden öksürük ve ateş şikayeti nedeniyle klaritromisin tedavisi almaktayken, aniden başlayan çarpıntı ve fenalık hissi ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $170$ vuruş/dakika ve düzensiz, solunum sayısı $20$ nefes/dakika olarak saptanıyor. Hastanın monitörizasyonunda $QRS$ komplekslerinin izoelektrik hat etrafında heliks şeklinde dolandığı polimorfik ventriküler taşikardi atağı gözleniyor. Ataklar arası çekilen EKG'de $QTc$ mesafesi $540$ ms olarak ölçülüyor. Bu hastada ilk etapta uygulanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır merdiven çıkarken gelişen nefes darlığı ($NYHA$ Sınıf $II$) ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan ekokardiyografik incelemesinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) $\%32$ olarak hesaplanıyor.

Bu hastada semptomatik iyileşme sağlamasının yanı sıra sağkalımı ($mortaliteyi$) iyileştirdiği kanıtlanmış olan temel tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, son $2$ gündür istirahatte gelen ve yaklaşık $15$ dakika süren, sol omuza yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde tip $2$ diabetes mellitus ve hipertansiyon öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg, nabız $92$/dakika saptanıyor ve oskültasyonda $S_4$ duyuluyor. EKG'de V4-V6 derivasyonlarında $1$ mm ST segment depresyonu izleniyor. İlk bakılan Troponin I düzeyi $0.18$ ng/mL (Normal: $<0.04$ ng/mL) olarak saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Akut anterior ST yükselmeli miyokard enfarktüsü ($MI$) nedeniyle koroner yoğun bakım ünitesinde izlenmekte olan $65$ yaşındaki erkek hastada, yatışının $3$. gününde nefes almakla artan ve öne eğilmekle azalan şiddetli göğüs ağrısı gelişmiştir. Fizik muayenede sternum sol kenarında üç fazlı perikardiyal sürtünme sesi (frotman) duyulmakta; EKG'de yaygın konkav ST segment yükselmesi ve PR segment depresyonu izlenmektedir.

Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisi öncelikle tercih edilmelidir?

34 yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine sevk ediliyor. Yapılan fizik muayenesinde sol sternal kenar 3-4. interkostal aralıkta en iyi duyulan, $2/6$ şiddetinde kaba vasıflı sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Dinamik oskültasyonda üfürüm şiddetinin, hastanın çömelmiş pozisyondan aniden ayağa kalkması ile belirgin şekilde arttığı, yatar pozisyonda bacakların kaldırılması (pasif bacak kaldırma) ile ise azaldığı gözleniyor. Bu bulgulara göre hastadaki üfürümün en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, acil servise ani gelişen nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi ile başvuruyor. Fizik muayenede genel durumu orta-kötü, konfüzyonu mevcut; kan basıncı $82/54$ mmHg, kalp hızı $210/dak$, solunum sayısı $28/dak$ ve vücut sıcaklığı $36.8^\circ C$ ölçülüyor. Oskültasyonda her iki akciğer alanında orta hatlara kadar uzanan ince raller saptanıyor. Çekilen EKG’de $0.08$ saniye süreli, düzenli ve $P$ dalgalarının seçilemediği bir taşikardi izleniyor.

Bu klinik tabloya göre, hastanın akut yönetiminde uygulanması gereken en uygun ilk adım aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında kadın hasta, alt ekstremitelerde ödem ve karında gerginlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede boyun venleri dolgun izleniyor ve inspiryumla venöz dolgunluğun arttığı (Kussmaul belirtisi) saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül duvar kalınlığı ve sistolik fonksiyonları (EF %55) normal olarak değerlendiriliyor ancak her iki atriyumda belirgin genişleme izleniyor. Perikard kalınlığı normal ölçülüyor. Ayırıcı tanı amacıyla yapılan kalp kateterizasyonunda aşağıdaki basınç değerleri elde ediliyor:

* Sağ atriyum basıncı: 17 mmHg
* Sağ ventrikül diyastol sonu basıncı (RVEDP): 17 mmHg
* Pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP): 25 mmHg
* Pulmoner arter sistolik basıncı (PASP): 62 mmHg
* Solunumla ventriküler basınçlarda eş yönlü (konkordan) değişim

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında erkek hasta, spor salonunda egzersiz yaparken aniden başlayan çarpıntı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın bilinen bir ek hastalığı veya ilaç kullanım öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenede genel durumu iyi, bilinci açık, kan basıncı 115/70 mmHg ve nabız 170/dk ritmik olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda S1 ve S2 doğal, ek ses veya üfürüm duyulmuyor. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de; düzenli taşikardi, QRS süresi 130 msn, V1 derivasyonunda rsR' paterni (sağ dal bloğu morfolojisi) ve ekstremite derivasyonlarında sol aks sapması (süperiyor aks) izleniyor. Vagal manevralara ve intravenöz adenozin uygulamasına yanıt alınamıyor.

Bu hasta için en uygun farmakolojik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?